No. Dokumen 445.5/SOP.RAJAL/2016
No. Revisi : Halaman :
PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur RSUD Palabuhanratu
Dr. H.Asep Rustandi NIP 196106261989031005 1. Pengertian 1. 1. Pengobatan ARV diberikan pada :
a. Pasien Infeksi HIV / AIDS dengan stadium tertentu; b. Profilaksis Pasca Pasjanan (lihat SOP PPP);
c. Pencegahan penularan dari ibu ke bayinya (lihat SOP dan SPM PMTCT)
1. 2. Indikasi :
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menetapkan lengkah-langkah dan prosedur pelayanan dan pemberian paket obat antiretroviral (ARV) bagi penderita HIV/AIDS.
3. Kebijakan 3. 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ; 3. 2. Undang-undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ;
3. 3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996. Tentang Tenaga Kesehatan (lembaran negara tahun 1996 no49, tambahan lembaran negara no 3637 ); 3. 4. Keputusan Menteri Kesehatan No 1277/Menkes/SK/XII/ 2001 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
3. 5. Keputusan Menteri Kesehatan No 438/Menkes/SK/VI/ 1996 Tentang Standar Pelayanan Keperawatan ;
3. 6. Keputusan Menteri Kesehatan No 1239/Menkes/SK/XI/ 2001 Tentang Registrasi Dan Praktek Perawat ;
3. 7. Keputusan Menteri Kesehatan No 900/Menkes/SK/VII/ 2002 Tentang Registrasi Dan Praktek Bidan ;
3. 8. Keputusan Menteri Kesehatan No 836/Menkes/SK/VI/ 2005 Tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat Dan Bidan ;
3. 9. SK Dirjen Yan Med No.Ym.00.03.2.6.7637 Tentang Berlakunya Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit 18 Agustus 1993;
3. 10. SK Dirjen Pelayanan Medik No. Ym.00.03.2.6.734 Tertanggal 17 Juli 1995 Tentang Berlakunya Instrumen Evaluasi Penerapan Sak Di Rumah Sakit;
3. 11. Peraturan Bupati No 81 Tahun 2012, Tentang Struktur Organisasi Tata Kerja Rsud Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
3. 12. Kumpulan Prosedur Tetap RSUP Hasan Sadikin Bandung.
Rekomendasi untuk memulai ARV pada penderita dewasa berdasarkan stadium klinis dan ketersediaan pemeriksaan marka imunologis
Stadium Klinis WHO Tes CD 4 tersedia Tes CD 4 tidak tersedia 1 Jangan diobati Obati bila hitung CD 4 <200 /
mm3
2 Jangan diobati a
3 Obati
Pertimbangkan pengobatan bila hitung CD4, 350/mm3 b,c dan segera mulai ARV sebelum hitung CD4 menurun dibawah 200/mm3
4 Obati Obati tanpa melihat hitung CD4
a. Hitung lin\mfosit total ≤1200/mm3 dapat dipergunakan sebagai pengganti CD4 bila tidak tersedia dan pada penyakit HIV ringan. Tidak berguna pada penderita asimptomatik. Sehingga pada keadaan tidak tersedianya CD4, penderita stadium klinis 2 harus diobati;
b. ARV direkomendasikan untuk dimulai pada penderita HIV dengan CD4 < 350/mm3 dan TB paru atau infeksi bakterial berat.
c. ARV direkomendasikan untuk dimulai pada semua wanita hamil HIV dengan stadium klinis 3 dan CD 4 < 350 cells/mm3
4. Prosedur 4. 1. Pemberian ARV untuk Pengobatan HIV/AIDS 4.1. 1. Regimen lini I
Standar : AZT / d4T + 3TC + NVP / EFV 4.1. 2. Regimen Lini I pada keadaan – keadaan khusus
a. Wanita Hamil
- Kriteria start sama dengan dewasa lain
- Bila memungkinkan setelah trimester 1
- Pilihan : AZT + 3TC + NVP
- Dihindari : EFV b. Ko-infeksi TB
Hitung CD 4 Rekomendasi ARV Waktu pemberian
ARV setelah OAT
CD4 < 200/mm3 Mulai ARVa Antara 2-8 minggu
CD4 antara 200-350/mm3 Mulai ARVb Setelah 8 minggu
CD4 >350/mm3 Mulai ARVc Evaluasi ulang
setelah 8 minggu
Tidak tersedia Mulai ARVd Antara 2-8 minggu
c. Wanita hamil dan ko-infeksi TB
- Pilihan : AZT + 3TC + EFV Setelah trimester I Kontrasepsi post partum
- EFV dapat diganti dengan NVP setelah pengobatan TB selesai
d. Ko-infeksi HBV
- NVP bila mungkin dihindari
- Kontraindikasi NVP : ALT > 10x nilai normal tertinggi e. Ko-infeksi HCV
- Bila memungkinkan hindari NVP
- Kontraindikasi NVP : ALT > 10x nilai normal tertinggi
- Perhatikan interaksi obat
Ribavirin dan AZT (monitor Hb) Interferon dan EFV (depresi) f. Monitoring ARV Tes Laboratorium diagnosis dan monitoring Pre - ARV Saat mulai regimen Lini I atau II Setiap 6 Bulan Sesuai Indikasi Tes HIV - -Hba -WBC dan Hitung Jenisb - -Hitung CD4c Tes Kehamilan d Kimia lengkap (termasuk, tapi tidak terbatas pada ALTe, enzim hati lain, fungsi ginjal, gula darah, profil lipid, amylase, lipase, lektat dan elektrolit Viral Load - -
- Monitoring Hb pada pasien AZT dilakukan pada saat baseline dan minggu ke 4, 8 dan 12 setelah AZT;
Monitoring pada minggu ke 4 , 8 dan 12 setelah permulaan ART hanya merupakan alternatif;
Pasien yang belum ada indikasi untuk pemberian ARV harus dilakukan pemeriksaan CD4 setiap 6 bulan. Untuk pasien dengan gejala stadium 2 atau nilai CD4 mendekati nilai batas, frekuensi pemeriksaan CD4 dapat ditingkatkan. Pasien dalam ARV harus diperiksa CD4 setiap 6 bulan bila stabil;
Tes kehamilan diperlukan pada wanita yang memulai ARV yang mengandung EFV dan bila dicurigai kehamilan pada wanita yang mendapat EFV;
Beberapa ahli berpendapat bahwa nilai prediktif monitoring enzim hati rutin adalah rendah. WHO merekomendasikan monitoring enzim hati tergantung gejala yang muncul. Monitoring teratur enzim hati dalam 3 (tiga) bulan pertama dan selanjutnya tergantung gejala yang timbul direkomendasikan pada pasien wanita dengan CD4 lebih dari 250/mm3 dan penderita ko-infeksi Hepatitis B atau C dengan penyakit hati lain;
Monitoring rutin (setiap 6 bulan), apabila memungkinkan tes kimia lengkap terutama profil lipid, ALT dan fungsi ginjal harus dipertimbangkan pada penderita yang mendapat regimen lini II;
g. Substitusi
Substitusi obat dilakukan bila ditemukan toksisitas obat grade 3 atau 4 menurut WHO.
Pemilihan obat substitusi
Toksisitas ARV I dan rekomendasi substitusi
ARV Toksisitas Saran Substitusi
AZT Anemia berat a atau bAsidosis laktat d4TTDF atau ABCd
d4T
Asidosis Laktat
Lipoatrophy / sindrom metabolik e TDF atau ABCd
Neuropati Periferal AZT
EFV
Toksisitas sistem saraf pusat
persisten dan berat f NVP atau PIh
Potensial teratogenisitas (trimester pertama kehamilan atau wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi adekuat)
NVP atau PIh
NVP
Hepatitis EFV atau PIh
Reaksi hipertensitivitas
Rash berat atau life-threatening (Stevensens-Jhonson syndrome) g
EFV atau PIh
Singkirkan malaria pada area endemis, anemia berat (grade 4) adalah Hb , 6.5 g/dL
Hitung neutrofil < 500/mm3 (grade 4)
mengingesti ARV (misal. Mual dan muntah persisten)
Re-inisiasi ARV tidak boleh mengandung d4T atau AZT. Bila tersedia dapat diberikan TDF atau ABC;
Substitusi d4T tidak dapat menghilangkan lipoatrophy; Misal. Halusinasi persisten atau psikosis;
Rash berat adalah rash luar dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau rash dengan gejala konstitusionalseperti demam, lesi oral, blistering, edema muka, atau conjunctivitis; stevensens-jhonson syndrome dapat fatal. Life threatening rash, substitusi ke EFV tidak direkomendasikan, walaupun hal ini pernah dilaporkan di thailand tanpa muncul rash.
PI dicadangkan untuk lini 2 h. Kegagalan terapi ARV
Kriteria Kegagalan ARV
Kegagalan klinisa Kondisi stage 4 baru atau rekurenb.c
Kegagalan CD4d
CD4 turun ke nilai pre therapi atau lebih rendah ; atau turun 50 % dari nilai tertinggi selama ARV (bila diketahui ): atau CD4 menetap ,50/mm
Kegagalan virologicalg Viral load diatas 10.000 copies/ml
Harus dibedakan dengan IRIS
Termasuk TB Paru, Infeksi bakterial berat
Kecuali limfadenopatiTB, penyakit pleura Tb inkomplikata, kandidiasis esofageal, pneumonia bakterial rekuren
Tanpa infeksi penyerta yang menyebabkan penurunan CD4 transien
Bila dapat dilakukan 4.1.3 Regimen lini 2
Regimen lini 1 Regimen lini 2Komponen RTI Komponen PI Standar AZT/d4T + 3TC + NVP / EFV Ddl + ABC atau TDF +
ABC atau TDF + 3 TC (± AZT)a
PI
Bila tersedia akses terhadap obat lini 2. Bila tidak tersedia obat, lini 1 dilanjutkan
5. Unit Terkait 5. 1. Instalasi Rawat Inap 5. 2. Instalasi Gawat Darurat 5. 3. Instalasi Rawat Jalan 5. 4. Instalasi Rekam Medik 5. 5. Instalasi Laboratorium
BLUD RSUD PALABUHANRATU
Jl.Jend Ahmad yani No.2 Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
TATALAKSANA INFEKSI OPORTUNISTIK (IO) PADA PENDERITA