Biopsi hati merupakan metode tradisional untuk menilai, mendeteksi dan memonitoring fibrosis hati. Walaupun menjadi baku emas, keterbatasan seperti keengganan pasien dilakukan biopsi menyulitkan untuk memonitor perkembangan penyakit dan efek terapi yang telah diberikan, biaya lebih mahal, kesalahan sampel, kesalahan interpretasi, risiko yang dimiliki pasien, sirosis makronodular cenderung perdarahan, dan keterbatasan pemahaman
fibrosis bila sampel minimal (57).
Komplikasi akibat biopsi yang memerlukan perawatan dirumah sakit maupun harus tinggal lebih lama dirumah sakit, terjadi pada 1 – 5% pasien
dan dilaporkan tingkat mortalitas antara 1 : 1000 sampai 1:10000 (58,59).
kemungkinan terjadinya kesalahan sampel cukup besar. Penelitian pada penderita sirosis memperlihatkan kesalahan terjadi pada 10 – 30% kasus
yang dilakukan biopsi hati tunggal tidak terpimpin (single blind biopsy) (57,59).
Sebagian besar kesalahan terjadi pada saat penetapan tingkat fibrosis hati dan lebih sering terjadi pada penderita sirosis hati makronodular. Beberapa studi menyarankan sampel adekuat bila panjang sedikitnya 15 mm dan berisi lebih dari 5 traktus portal. Guide dkk menyarankan tingkat dan stadium fibrosis lebih adekuat dengan panjang 20 mm dan berisi lebih dari 11 traktus portal. Baik besar ukuran biopsi dan jumlah biopsi yang dilakukan memiliki
efek besar terhadap akurasi pemeriksaan (59).
Bagaimanapun biopsi hati bukan merupakan baku emas yang sempurna karena hasil tergantung ukuran sampel dan variabilitas interpretasi
antara peneliti yang dapat mencapai 33 % (57).
Berbagai jenis sistem penilaian telah dipakai untuk menilai stage fibrosis hati seperti skor METAVIR, Knodell dkk dan skor Ishak. Skor METAVIR oleh Poynard dkk telah direkomendasikan pada saat ini terdiri dari 5 stage (Tabel 1).
Tabel -1. Skoring METAVIR pada fibrosis hati
60
Stage Gambaran
F0 Tanpa fibrosis
F1 Fibrosis portal tanpa septa
F2 Fibrosis portal dengan sedikit septa
F3 Fibrosis septal tanpa sirosis
2.4.2. Radiologi
CT, MRI dan ultrasound mampu merinci gambar dari hati dan struktur
sekitarnya, namum tidak cukup menentukan stadium dini dari fibrosis (17,57).
Saat ini modalitas terbaru yaitu transient elastography (FibroScan) merupakan metoda baru, non-invasif dan cepat yang dapat mengevaluasi fibrosis hati dengan mengukur kekakuan hati. Keuntungan metoda ini antara lain: mudah digunakan, tidak nyeri, tidak perlu anestesi atau rawat inap, cepat (kecepatan akuisisi <1/10 detik). Kelemahan metoda ini antara lain: kekakuan hati sulit diukur pada orang gemuk atau obese dan tidak mungkin diukur pada pasien dengan asites. FibroScan ini telah dibandingkan dengan beberapa petanda seperti APRI indeks dan Fibrotest, menunjukkan secara
akurat tingkat fibrosis hati yang dievaluasi dengan skor METAVIR (61,62,63).
Setelah FibroScan dikenalkan sebagai metoda non-invasif untuk
fibrosis hati, perkembangan saat ini telah menggunakan sonografi berdasar
real-time elastography yang dapat dilakukan dengan probe ultrasonografi
konvensional selama pemeriksaan sonografi rutin. Metoda ini mengukur elastisitas jaringan dengan autokorelasi dan model 3 dimensi jaringan serta hasil yang didapat setelah dilakukan analisa statistik dengan regresi logistik multivariat berupa skor elastisitas. Akurasi diagnostik dengan areas under
receiver operating characteristic (AUROC) untuk fibrosis signifikan (≥ F2),
2.4.3. Petanda Serum
Petanda fibrosis non invasif sangat dibutuhkan saat ini mengingat keterbatasan dari biopsi hati untuk melihat progresifitas penyakit dan fibrosis hati, sebelum dan sesudah pengobatan. Walaupun sampai saat ini belum didapati tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang memuaskan untuk menilai keakuratan tingkatan fibrosis hati dan untuk memonitor perjalanannya.
Adapun petanda non invasif fibrosis hati harus memenuhi persyaratan seperti; spesifik untuk hati, mudah dilakukan di laboratorium klinik, menggambarkan stadium dari fibrosis, tidak mahal, pemeriksaan
distandarisasi dilaboratorium (57,60,65).
Petanda serum untuk fibrosis hati dibagi atas 2 kelompok: petanda langsung dan tidak langsung. Marker tidak langsung bertanggung jawab terhadap perubahan fungsi hati tetapi tidak secara langsung bertanggung jawab pada metabolisme MES. Marker langsung menunjukkan secara langsung pergantian (turnover) MES. Sehingga kombinasi kedua petanda ini
adalah pilihan yang menjanjikan terhadap pasien fibrosis hati(17,57).
a. Petanda tidak langsung (indirect marker).
Studi-studi sebelumnya telah mengevaluasi petanda non-invasif untuk memprediksi keberadaan fibrosis atau sirosis pada penderita hepatitis kronis, seperti:
1. Rasio AST/ ALT (indeks AAR: Rasio AST/ALT lebih besar dari 1 dengan kuat menyarankan sirosis dengan sensitiviti 78 % dan spesificiti 97%.
2. Skor PGA: Kombinasi pengukuran indeks protrombin, GGT dan
apolipoprotein A1 (PGA). Akurasi diagnosa skor PGA untuk
mendeteksi sirosis dilaporkan antara 66%-72%.
3. Fibrotest, pemeriksaan melibatkan alfa-2 makroglobulin, alfa2-globulin, gamma globulin, apolipoprotein A1, gamma GT, dan Billirubin total. Hasil Formula ditentukan dalam 3 kelompok: ringan (METAVIR F 0-1), fibrosis bermakna (METAVIR F 2-4), dan indeterminate.
4. Acti Test, pemeriksan memodifikasi Fibrotest dengan menyertakan ALT.
5. Skor Forns (indeks Forns), berdasar 4 variabel meliputi jumlah trombosit, umur, level kolesterol, dan GGT.
6. Rasio AST/ trombosit (indeks APRI), model ini konsinten dan objektif pada laboratorium rutin pasien-pasien dengan penyakit hati kronis. 7. Fibroindeks menggunakan variabel yang umum dijumpai di klinik yaitu
trombosit, AST dan Gamma globulin.
8. Kombinasi AST, INR, trombosit (indeks GUCI) (29,34,57).
b. Petanda langsung (direct marker)
Fibrosis hati mengakibatkan petanda MES berubah secara kualitatif dan kuantitatif karena petanda MES menggambarkan fibrogenesis dan regresi fibrosis. Petanda langsung yang potensial meliputi produksi sintesa atau degradasi kolagen, enzim yang terlibat pada biosintesa atau degradasi glikoprotein MES, proteoglikan dan Glikosaminoglikan. Belum ada petanda
langsung ideal melibatkan pembentukan dan pembersihan MES. Petanda langsung yang dilaporkan terhadap pergantian MES dilihat pada Tabel-2. Kombinasi biomarker meliputi European Liver Fibrosis, Fibrospect, serum
asam hyaluronat, AST, dan albumin (indeks SHASTA) (17,57).
Tabel-2. Petanda langsung terhadap deposit dan pembersihan MES 57
Petanda deposit MES
• Procollagen I C terminal • Procollagen III N terminal • Tenascin
• Tissue inhibitor of metalloproteinase TIMP • TGF-β
Petanda pembersihan MES • Procollagen IV C peptide
• Procollagen IV N peptide (7-S collagen)
• Collagen IV
• Undulin
• Metalloproteinase MMP
• Urinary demosine and hydroxylysylpyridinoline Belum pasti
• Hyaluronan • Laminin
• YKL-40 (chonrex)