Nama : Firman Suryadi Rahman, S.KM. NIM : 101414553028
Status : Mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi
Saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Model Pencegahan Hepatitis A pada KLB di SMA Plus Sukowono Kabupaten Jember Tahun 2015”.
Penelitian ini akan mengikut sertakan 40 orang siswa yang sakit Hepatitis A dan 40 orang siswa yang tidak sakit Hepatitis A. Putra/Putri Bapak dan Ibu terdiri dari kelas X, XI,dan kelas XII. Peneliti akan berkunjung Ke Rumah Bapak/Ibu untuk mendapatkan data melalui sebuah kuesioner yang akan ditujukan kepada Putra/Putri anda. Bacalah informasi ini baik-baik sebelum anda memutuskan apakah anda setuju untuk mengizinkan Putra/Putri anda ikut serta dalam penelitian ini. Apabila anda belum mengerti dan belum jelas mengenai informasi ini, janganlah anda ragu-ragu untuk bertanya.
Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk Membuat model pencegahan KLB Hepatitis A berdasarkan faktor determinan yang mempengaruhi terjadinya Hepatitis A pada KLB di SMA Plus Sukowono Kabupaten Jember
Perlakuan yang diterapkan dalam penelitian
Perlakuan yang diberikan dalam penelitian ini terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu adalah Putra/Putri Bapak dan Ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner tentang Hepatitis A. Waktu yang dibutuhkan untuk wawancara kurang lebih 15-25 menit dan akan dilakukan di SMAN Plus Sukowono.
Manfaat Bagi Putra/Putri Bapak dan Ibu
Putra/Putri Bapak dan Ibu yang terlibat dalam penelitian ini akan mendapatkan manfaat secara langsung berupa informasi tentang penyakit Hepatitis A. Informasi mengenai Hepatitis A tersebut akan diperoleh dari leaflet yang akan diberikan oleh peneliti setelah Putra/Putri Bapak dan Ibu mengisi kuesioner. Informasi yang akan diperoleh dari leaflet tersebut antara lain bagaimana mengenali gejala Hepatitis A, cara penularan dan upaya yang dilakukan untuk mencegah penularan penyakit Hepatitis A.
Bahaya potensial
Penelitian ini tidak mengakibatkan bahaya potensial terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu penelitian. Hal ini karena tidak ada perlakuan dalam penelitian, namun hanya dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan terkait penelitian.
Tempat dan Waktu Pengambilan data
Tempat Pengambilan data akan dilakukan di Sekolah untuk Putra/Putri Bapak dan Ibu kelas X dan XI. Khusus kelas XII pengambilan data akan dilakukan di Rumah atau di Sekolah dengan waktu sesuai dengan kesepakatan dengan Orang Tua/Wali Kelas.
Kerahasiaan
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab peneliti. Saksi dalam penelitian ini adalah Orang Tua Siswa bagi siswa kelas XII, sedangkan untuk Kelas X dan XII sanksinya adalah Wali Kelas/Guru BP atau Kepala Sekolah.
Hak untuk undur diri
Tidak ada paksaan terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini, kecuali atas dasar sukarela. Sehingga Bapak/Ibu berhak untuk mengizinkan atau tidak Putra/Putri Bapak dan Ibu untuk ikut atau tidak ikut serta.
Insentif untuk Putra/Putri Bapak dan Ibu
Putra/Putri Bapak dan Ibu akan diberikan souvenir berupa buku dan bolpoin. Kontak yang dapat dihubungi
Nama : Firman Suryadi Rahman NIM : 101414553028
Alamat : Jl. Mulyorejo Gg Masjid Mafud , Surabaya No. HP : 085 70000 90 99
PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Firman Suryadi Rahman, S.KM. NIM : 101414553028
Status : Mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi
Saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Model Pencegahan Hepatitis A pada KLB di SMA Plus Sukowono Kabupaten Jember Tahun 2015”.
Penelitian ini akan mengikut sertakan 40 orang siswa yang sakit Hepatitis A dan 40 orang siswa yang tidak sakit Hepatitis A. Putra/Putri Bapak dan Ibu terdiri dari kelas X, XI,dan kelas XII. Peneliti akan melakukan penelitian di SMA Plus Sukowono untuk mendapatkan data melalui sebuah kuesioner yang akan ditujukan kepada murid anda. Bacalah informasi ini baik-baik sebelum anda memutuskan apakah anda setuju untuk mengizinkan murid anda ikut serta dalam penelitian ini. Apabila anda belum mengerti dan belum jelas mengenai informasi ini, janganlah anda ragu-ragu untuk bertanya.
Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk Membuat model pencegahan KLB Hepatitis A berdasarkan faktor determinan yang mempengaruhi terjadinya Hepatitis A pada KLB di SMA Plus Sukowono Kabupaten Jember
Perlakuan yang diterapkan dalam penelitian
Perlakuan yang diberikan dalam penelitian ini terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu adalah Putra/Putri Bapak dan Ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner tentang Hepatitis A. Waktu yang dibutuhkan untuk wawancara kurang lebih 15-25 menit dan akan dilakukan di SMAN Plus Sukowono.
Manfaat Bagi Putra/Putri Bapak dan Ibu
Putra/Putri Bapak dan Ibu yang terlibat dalam penelitian ini akan mendapatkan manfaat secara langsung berupa informasi tentang penyakit Hepatitis A. Informasi mengenai Hepatitis A tersebut akan diperoleh dari leaflet yang akan diberikan oleh peneliti setelah Putra/Putri Bapak dan Ibu mengisi kuesioner. Informasi yang akan diperoleh dari leaflet tersebut antara lain bagaimana mengenali gejala Hepatitis A, cara penularan dan upaya yang dilakukan untuk mencegah penularan penyakit Hepatitis A.
Bahaya potensial
Penelitian ini tidak mengakibatkan bahaya potensial terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu penelitian. Hal ini karena tidak ada perlakuan dalam penelitian, namun hanya dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan terkait penelitian.
Tempat Pengambilan data akan dilakukan di Sekolah untuk Putra/Putri Bapak dan Ibu kelas X dan XI. Khusus kelas XII pengambilan data akan dilakukan di Rumah atau di Sekolah dengan waktu sesuai dengan kesepakatan dengan Orang Tua/Wali Kelas.
Kerahasiaan
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab peneliti. Saksi dalam penelitian ini adalah Orang Tua Siswa bagi siswa kelas XII, sedangkan untuk Kelas X dan XII sanksinya adalah Wali Kelas/Guru BP atau Kepala Sekolah.
Hak untuk undur diri
Tidak ada paksaan terhadap Putra/Putri Bapak dan Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini, kecuali atas dasar sukarela. Sehingga Bapak/Ibu berhak untuk mengizinkan atau tidak Putra/Putri Bapak dan Ibu untuk ikut atau tidak ikut serta.
Insentif untuk Putra/Putri Bapak dan Ibu
Putra/Putri Bapak dan Ibu akan diberikan souvenir berupa buku dan bolpoin. Kontak yang dapat dihubungi
Nama : Firman Suryadi Rahman NIM : 101414553028
Alamat : Jl. Mulyorejo Gg Masjid Mafud , Surabaya No. HP : 085 70000 90 99
(PERNYATAAN PERSETUJUAN )