Pedoman Tata Naskah Organiasi Amatir Radio Indonesia Dearah Kalimantan Selatan ini merupakan acuan bagi ORARI Daerah dan ORARI Lokal se Kalimantan Selatan dalam menyusun Pedoman Tata Naskah Organisasi sesuai dengan keperluan organiasi masing-masing.
ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN KETUA,
74
LAMPIRAN – LAMPIRAN
A. CONTOH FORMULIR PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO DAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI
1. Formullir 1 (F1) Surat Permohonan Menginguti Ujian Negara Amatir Radio 2. Formullir 2 (F2) Surat Permohonan Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio 3. Formullir 3 (F3) Surat Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio KE SDPPI 4. Formullir 4 (F4) Surat Permohonan Menjadi Anggota ORARI
5. Formullir 5 (F5) Surat Permohonan Kartu Tanda Anggota ORARI 6. Formullir 6 (F6) Surat Permohonan ganti Callsign
7. Blangko Lampiran Permohonan Izin Amatir Radio
B. CONTOH PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO DAN KARTU TANDA ANGGOTA KEHORMATAN ORARI
1. Permohonan Untuk Menjadi Anggota Kehormatan 2. Surat Pernyataan Anggota Kehormatan
C. CONTOH PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO DAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI YANG BERLAKU SEUMUR HIDUP.
1. Permohonan Untuk Diberikan IAR Seumur Hidup
2. Surat Pernyataan Tentang Pengurusan IAR Seumur Hidup
D. CONTOH PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO KHUSUS 1. Permohonan Pengurusan IAR Khusus
2. Lampiran : Data Untuk Stasiun Amatir Radio Khusus
E. CONTOH SURAT PINDAH KEANGGOTAAN LOKAL DALAM DAERAH
1. Contoh Surat Permohonan Pindah Domisili/Keanggotaan Lokal Dalam Daerah 2. Contoh Surat Pengantar Pindah Domisili/Keanggotaan Lokal Dalam Daerah. 3. Formulir Biodata Anggota
F. CONTOH SURAT MOHONAN KEPUTUSAN PENGUKUHAN PEJABAT KETUA ORARI LOKAL 1. Contoh Surat Permohonan Keputusan/Pengukuhan
75
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI UJIAN NEGARA AMATIR RADIO
(Formulir : F-1)
Kepada
Yth : KETUA ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN di - Banjarmasin
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Profesi : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Kota : __________________________________________ Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode Pos : __________________________________________ Nomor Telepon : ____________________________________________________ E-mail : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Negara Amatir Radio (UNAR) tingkat *) Pemula / Siaga / Penggalang / Penegak, dan bersedia untuk memenuhi persyaratan yang disyaratkan oleh Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No.33 Tahun 2009 dan Peraturan Organisasi Amatir Radio Indonesia serta bersedia untuk membayar biaya UNAR sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Depkominfo.
Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Diketahui oleh : KETUA ORARI LOKAL ...
_________________
_______________ , ____________ 20 ___
Pemohon
_________________
*) Pilih sesuai dengan tingkat kecakapan yang akan diikuti.
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]76
SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO
(Formulir : F- 2)
Kepada :
Yth. KETUA UMUM ORARI di - Jakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign : ____________________________________________________ N a m a : ____________________________________________________ N.R.I : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Profesi : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Kota : __________________________________________ Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode Pos : __________________________________________ Nomor Telepon : ____________________________________________________ E-mail : ____________________________________________________ ORARI Lokal : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan :
Izin Amatir Radio : Baru/Pembaharuan/Hilang/Rusak/Pindah Alamat/Pilih Callsign/ Naik Tingkat/Kehormatan/Khusus.
Tingkat : Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak.
Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Diketahui oleh :
A.n. KETUA ORDA KALIMANTAN SELATAN SEKRETARIS,
AKHMAD YANI, S.Sos, M.Pd – YB7KY
_______________ , ____________ 20 __
Pemohon
...
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]77
(Formulir - F3)
Perihal : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio a. Baru; b. Pembaharuan; c. Kenaikan tingkat; d. Kehormatan; e. Khusus. Kepada :
Yth. DIREKTUR JENDERAL SDPPI di- Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama lengkap : ______________________________________________________ b. Jenis Kelamin : ______________________________________________________ c. Tempat / tanggal lahir : ______________________________________________________ d. Kewarganegaraan : ______________________________________________________ e. Pekerjaan : ______________________________________________________ f. Alamat : ______________________________________________________ Atas dasar
Sertifikat Kecakapan Amatir Nomor : Radio/Izin Amatir Radio/Sertifikat Tanggal : Radio Elektronika dan Operator Radio Tanda Panggilan (callsign) :
Dengan ini mengajukan permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio (IAR) : Baru / Pembaharuan / Kenaikan Tingkat / Kehormatan / Khusus.
Tingkatan *) : 1. Pemula, 2. Siaga, 3. Penggalang, 4. Penegak
Untuk bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (tanda pengenal lainnya); 2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
3. Fotocopy SKAR atau Sertifikat Radio Elektronik dan Operator Radio; 4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
5. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar khusus untuk IAR Khusus; 6. Surat Keterangan tidak berkeberatan dari Orang Tua/Wali bagi mereka yang belum berumur 17
(tujuh belas) tahun; 7. Fotocopy IAR;
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ORARI;
____________________ , _____________ 20 ___
PEMOHON
Materai Rp6.000,-
...
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]78
………...
SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA ORARI
(Formulir - F.4)
Kepada :
Yth. KETUA UMUM ORARI di - Jakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Profesi : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Kota : __________________________________________ Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode Pos : __________________________________________ Nomor Telepon : ____________________________________________________ E-mail : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota ORARI, serta berjanji :
1. Mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ORARI serta peraturan-peraturan dan Ketentuan-ketentuan dari Pemerintah Republik Indonesia yang berlaku untuk Amatir Radio. 2. Bersedia menerima sanksi-sanksi Organisasi atas kesalahan-kesalahan atau
pelanggaran-pelanggaran yang saya lakukan sebagai anggota.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Diketahui oleh :
A.n. KETUA ORDA KALIMANTAN SELATAN SEKRETARIS,
AKHMAD YANI, S.Sos, M.Pd – YB7KY
_______________ , ____________ 20 __
Pemohon
Materai Rp.
6.000-________________
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]79
SURAT PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI
(Formulir – F.5)
Kepada :
Yth. KETUA UMUM ORARI di - Jakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign : ____________________________________________________ N a m a : ____________________________________________________ N.R.I : ____________________________________________________ Nomor KTP : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ Kota : __________________________________________ Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode Pos : __________________________________________ Agama : ____________________________________________________ Golongan Darah : ____________________________________________________ Profesi : ____________________________________________________ Nomor Telepon : ____________________________________________________ E-mail : ____________________________________________________ ORARI Daerah : ____________________________________________________ ORARI Lokal : ____________________________________________________ Nomor SKAR : ____________________________________________________ Tgl terbit SKAR : ____________________________________________________ Nomor IAR : ____________________________________________________ Masa berlaku IAR : ____________________________________________________
Foto 3x4 cm
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota ORARI.
Demikian surat permohonan ini atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Diketahui oleh :
A.n. KETUA ORDA KALIMANTAN SELATAN SEKRETARIS,
AKHMAD YANI, S.Sos, M.Pd – YB7KY
_______________ , ____________ 20 __
Pemohon
___________________
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]80
SURAT PERMOHONAN GANTI CALLSIGN
(Formulir : F.6)
Kepada :
Yth. KETUA UMUM ORARI di - Jakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign : ____________________________________________________ N a m a : ____________________________________________________ N.R.I : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________ Profesi : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Kota : __________________________________________ Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode Pos : __________________________________________ Nomor Telepon : ____________________________________________________ E-mail : ____________________________________________________ ORARI Lokal : ____________________________________________________
Callsign yang dipilih : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk penggantian / pemilihan callsign dan bersedia membayar biaya ganti / pilih callsign ini kepada organisasi.
Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Diketahui oleh :
A.n. KETUA ORDA KALIMANTAN SELATAN SEKRETARIS,
AKHMAD YANI, S.Sos, M.Pd – YB7KY
_______________ , ____________ 20 __
Pemohon
_________________
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]81
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN AMATIR RADIO
NAMA : ...
PERMOHONAN BARU PEMBAHARUAN NAIK TINGKAT KEHORMATAN KHUSUS
TINGKAT PEMULA SIAGA PENGGALANG PENEGAK MUTASI
Photo
2x3 Photo 2x3 Photo 2x3 Photo 2x3 Photo 2x3
Copy : IAR Copy : KTA
Copy : KTP
82
Nomor : B.03/ -Sekr/ORLOK-HSS/2015
Sifat : Penting
Lampiran : 5 berkas
Perihal : Permohonan Pengurusan Izin
Amatir Radio dan Kartu Tanda
Anggota.
Kandangan, ... 2015
Kepada Yth :
KETUA ORARI DAERAH
KALIMANTAN SELATAN
Di –
BANJARMASIN
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pengurusan izin amatir radio dan kartu tanda anggota :
No. Jenis
Permohonan Tingkat Jumlah Biaya (Rp) Keterangan
1 2 3 4 5 6
1. Baru Siaga .... berkas --
2. Pembaharuan Siaga .... berkas --
3. Naik Tingkat Penggalang .... berkas -- 4. Pembaharuan Penggalang .... berkas --
5. Naik Tingkat Penegak .... berkas --
6. Pembaharuan Penegak .... berkas --
7. Khusus -- .... berkas --
8. Pilih Callsign -- .... berkas --
Jumlah .... berkas --
VALIDASI BANK : Nomor
terlampirTanggal Bayar
SOFT DOC & PHOTO : Email
[email protected]Tanggal
Bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar rincian permohonan pengurusan IAR dan KTA. 2. Daftar nama – nama yang pilih callsign
3. Fotocopi surat setoran biaya IAR dan KTA.
4. Berkas pengajuan IAR dan KTA sejumlah tersebut diatas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA,
ZAINUDDIN – YC7LL Tembusan :
1. ... 2. ...
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Pengantar Pengajuan Berkas IAR dan KTA
83
Lampiran 1 : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio dan Kartu Tanda Anggota. Nomor : B.01/ -Sker/ROLOK-HSS/2015 Tanggal : ... 2015
DAFTAR RINCIAN PENGURUSAN IAR DAN KTA
ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN
No Permohonan Jenis Tingkat Callsign Nama Kartu Lokal Biaya Lama Pilih/Ganti
1 2 3 4 5 6 7 8
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA,
84
Lampiran 2 : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio dan Kartu Tanda Anggota. Nomor : B.01/ -Sker/ROLOK-HSS/2015 Tanggal : ... 2015
DAFTAR NAMA – NAMA PILIH CALLSIGN
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
No Permohonan Jenis Tingkat Callsign Nama Kartu Lokal Biaya Lama Pilih/Ganti
1 2 3 4 5 6 7 8
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA,
85
Nomor : ... Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Anggota Kehormatan.
Kandangan, 03 Januari 2015 Kepada Yth :
KETUA ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN Di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk diusulkan menjadi anggota kehormatan Organisasi Amatatir Radio Indonesia atas nama :
N a m a : _____________________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________ Profesi : _____________________________________________ Alamat : _____________________________________________ _____________________________________________
Bahwa yang bersangkutan telah bersedia untuk diusulkan menjadi Anggota Kehormatan dan bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga, serta Ketentuan-ketentuan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan Organisasi.
Sebagai bahan pertimbangan disampaikan bentuk kontribusi yang bersangkutan terhadap pembinaan dan perkembangan ORARI dan Amatir Radio Indonesia khususnya di Lokal ... ... antara lain sebagai berikut :
1. ... 2. ... 3. ... 4. Dst.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas dan berdasarkan Keputusan Ketua Umum ORARI Nomor : KEP-069/OP/KU/2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Izin Amatir Radio dan Kartu Tanda Anggota ORARI, maka dengan ini kami mohon untuk diterbitkan surat keputusan tentang penetapan anggota kehormatan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA,
ZAINUDDIN - YC7LL
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Permohonan Untuk Menjadi Anggota Kehormatan
86
SURAT PERNYATAAN ANGGOTA KEHORMATAN
NOMOR : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : _____________________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________ Profesi : _____________________________________________ Alamat : _____________________________________________ _____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk diusulkan menjadi Anggota Kehormatan
2. Bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ORARI, serta Peraturan dan perundang-undangan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, dan Organisasi. 3. Membayar Iuran wajib dan iuran yang ditentukan atas kebijaksanaan Pengurus ORARI
Daerah/Lokal.
4. Bersedia menghadiri undangan rapat.
5. Melaksanakan segala Keputusan - keputusan yang telah diambil dalam Munas/Musda/ Muslok. 6. Memelihara, memajukan dan mengembangkan Kegiatan Amatir Radio.
7. Memelihara dan menjaga nama baik Organisasi
8. Akan kehilangan keanggotaannya sebagai anggota kehormatan apabila :
a. Mengundurkan diri.
b. Bukan Warga Negara Indonesia lagi.
c. Tidak lagi berdomisili di Republik Indonesia.
d. Tidak membayar iuran atau Ijin Amatir Radio yang bersangkutan telah kadaluarsa sesuai Peraturan Pemerintah.
e. Diberhentikan.
f. Meninggal dunia.
g. Terkena sanksi pidana penjara minimal 3 (tiga) tahun yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
h. Tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui ,
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA, ZAINUDDIN - YC7LL Dibuat di : Kandangan Pada Tanggal : ... Yang Menyatakan : ...
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Surat Penyataan Anggota Kehormatan
87
Nomor : ... Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Untuk Diberikan IAR se Umur hidup.
Kandangan, ... 2015 Kepada Yth :
KETUA ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN di –
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk diberikan IAR seumur hidup kepada anggota Organisasi Amatatir Radio Indonesia atas nama :
N a m a : _____________________________________________ Callsign : _____________________________________________ NRI : _____________________________________________ Masa Berlaku IAR : _____________________________________________ Masa Berlaku KTA : _____________________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________ Profesi : _____________________________________________ Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
Sebagai bahan persyaratan dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Pengurus ORARI Lokal Hulu Sungai Utara.
2. Berkas pangajuan permohonan pembahuruan Izin Amatir radio dan Kartu Tanda Angota ORARI.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas dan berdasarkan Keputusan Ketua Umum ORARI Nomor : KEP-069/OP/KU/2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Izin Amatir Radio dan Kartu Tanda Anggota ORARI, maka dengan ini kami mohon untuk yang bersangkutan dapat diberikan IAR yang berlaku seumur hidup.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA,
ZAINUDDIN - YC7LL
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh :
Permohonan Untuk Diberikan IAR se Umur hidup
88
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Calsign : ...
Jabatan : KetuaORARI Lokal Hulu Sungai Utara
Dengan ini menyatakan bahwa :
N a m a : _____________________________________________ Callsign : _____________________________________________ NRI : _____________________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________ Profesi : _____________________________________________ Alamat : _____________________________________________ _____________________________________________
1. Yang bersangkutan telah berusia : 61 (enam puluh satu) tahun;
2. Berturut – turut selama 5 (lima) tahun telah menjadi anggota ORARI Lokal Hulu Sungai Utara terhitung mulai tanggal ... s.d. ... ;
3. Selama mejadi anggota ORARI Lokal Hulu Sungai Utara yang bersangkutan berprestasi dan memiliki dedikasi tinggi terhadap organisasi antara lain sebagai berikut :
a. Sebagai peserta Borneo Amatir Radio Festival pada Tahun 2014.
b. Sebagai peserta contest pada kegiatan ... 40 m band yang diselenggarakan oleh lokal ... pada tahun ...
c. Sebagai pesrta lomba fox hunting tahun 2014, yang diselenggarakan oleh Lokal Banjamasin. d. Aktif dalam berbagai kegiatan yang diselenggarakan oleh ORARI Lokal Hulu Sungai Utara; e. Yang bersangkutan adalah sebagai pengurus ORARI Lokal ... untuk masa bakti
... sebagai ... (jika pegurus).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kandangan, ... 2015. ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
KETUA,
ZAINUDDIN - YC7LL
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Surat Penyataan Tentang IAR Seumur hidup
89
Nomor : A-02/ -OT/ORLOK-HSS/2015 Sifat : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pengurusan IAR Khusus Club Stasiun.
Kandangan, 12 Maret 2015
Kepada Yth :
KETUA ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN.
di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Iizin Khusus Amatir Radio untuk pengggunaan Club Stasiun, sebagai bahan proses selanjutnya kami lampirkan :
1. Data untuk Stasiun Amatir Radio Khusus. 2. Formulir – 2 dan Formulir – 3.
3. Fotocopy KTP Penanggung jawab yang masih berlaku. 4. Fotocopy IAR Penanggung jawab yang masih berlaku. 5. Fotocopy KTA Penanggung jawab yang masih berlaku. 6. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 5 lembar
7. Softdocument format excel beserta photo yang dikirim via email.
8. Bukti setoran biaya dan tarif atas Jenis Penenrimaan Negara Bukan Pajak dan biaya administrasi.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN KETUA, ZAINUDDIN - YC7LL Tembusan : 1. ... 2. ... 3. ...
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Permohonan Pengurusan IAR Khusus
90
DATA UNTUK STASIUN AMATIR RADIO KHUSUS
NAMA PANGGILAN : ... (diisi ORDA)
ALAMAT STASIUN : Jln. Sungai Pandang Hulu Alabio Kabupaten Hulu Sungai Utara.
DAYA : Dibawah 30 Mhz 1.000 watt. Diatas 30 Mhz 500 watt.
PENGGUNAAN STASIUN : CLUB STASIUN ORARI LOKAL HULU SUNGAI UTARA BAND FREKUENSI : Semua Band untuk Amatir Radio.
KELAS EMESI : Semua Emisi untuk Amatir Radio.
DATA PENANGGUNG JAWAB
NAMA LENGKAP : S U R I A D I NAMA PANGGILAN : YC7MFZ JENIS KELAMIN : Laki - Laki
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Alabio, 11/02/1966
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jln. Sungai Pandang Hulu Alabio Kabupaten Hulu Sungai Utara.
Kandangan, 12 Maret 2015 ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
KETUA,
ZAINUDDIN - YC7LL
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
Jl. Jend. Akhmad Yani - Km.6,700 - No.34 RT.01/01 Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar - 70654 - Telp. 0511-7407825 – 3273624 PO Box 129. - Email : [email protected]Contoh : Data Untuk Stasiun Amatir Radio Khusus
91
Sungai Danau, 10 Januari 2015 Kepada :
Yth. ORARI LOKAL TANAH BUMBU di – Sungai Danau
Perihal : Permohonan Pindah Domisili/ Keanggotaan Lokal Dalam Daerah.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NRI : ...
Callsign : ...
Masa Berlaku IAR/KTA : ...
No. Hand phone : ...
Dengan ini mengajukan permohonan pindah domisili/keanggotaan ke ORARI Lokal Banjarmasin, sebagai bahan persyaratan administrasi bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopy IAR yang masih berlaku 2. Fotocopy KTA ORARI yang masih berlaku 3. Fotocopy KTP alamat sekarang Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Yang Memohon, ... Tembusan :
Ketua ORARI Daerah Kalimantan Selatan Di – Banjarmasin
Contoh : Permohonan Anggota untuk Pindah Domisili/Keanggotaan Lokal dalam Daerah
92
Nomor : ... Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Pengantar Pindah Domisili/ Keanggotaan Lokal Dalam Daerah a.n.: ... callsign : ...
Tanah Bumbu, 12 Januari 2015 Kepada Yth :
KETUA ORARI LOKAL BANJARMASIN
di
-Tempat
Bersama ini kami sampaikan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini berkeinginan pindah domisili/keanggotan ke ORARI Lokal Banjarmasin :
Nama :
NRI :
Callsign :
Masa Berlaku IAR/KTA :
No. Hand phone :
Berkenaan dengan perihal tersebut diatas, maka untuk proses selanjutnya kami lampirkan :
1. Fotocopy IAR yang masih berlaku
2. Fotocopy KTA ORARI yang masih berlaku 3. Fotocopy KTP alamat sekarang
4. Biodata Keanggotaan yang bersangkutan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL TANAH BUMBU KETUA,
... Tembusan :
1. Ketua ORARI Daerah Kalimantan Selatan 2. Ketua DPP ORARI Lokal Tanah Bumbu 3. Yang bersangkutan.
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL TANAH BUMBU
Jln. Perintis, Jembatan Dua RT.06 Makmur Mulya - Sunga Danau Tanah Bumbu – 72175 di – SUNGAI DANAU - HP. 0821 53556004 / 082153532299 - Email :
Contoh : Pengantar Pindah Domisili/Keanggotaan Lokal dalam Daerah
93
BIODATA ANGGOTA
Callsign : NRI :
Nama Kartu : No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin Laki – Laki
Perempuan
Tempat lahir : Tgl. Lahir :
Alamat : ____________________________________________________ Kota : ___________________________________________ Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : _________________
Agama : Gol. Darah :
Pek. / Profesi :
No. Telephone : E-Mal :
i
ORARI Daerah : Kalimantan Selatan ORARI Lokal :
Nomor SKKAR : Tgl. Terbit SKAR :
: Tgl. Terbit SKAR :
: Tgl. Terbit SKAR :
Nomor IAR : Masa Berlaku IAR :
Contoh : Biodata Anggota untuk Pindah Domisili/ Keanggotaan Lokal dalam Daerah
94
Nomor : ... Sifat : Penting Lampiran :
--Perihal : Mohon Surat Keputusan Pengukuhan Pejabat Ketua ORARI Lokal.
Barabai, 12 Januari 2015 Kepada Yth :
KETUA ORARI DAERAH KALIMANTAN SELATAN di –
Tempat
Sehubungan dengan surat Sdr. MASDULHAK M. – YB7IW tanggal : 7 Desember 2014, perihal : Pengunduran diri sebagai Ketua ORARI Lokal Hulu Sungai Tengah, maka berdasarkan Pasal 13 ayat 3 Anggaran Rumah Tangga ORARI, bersama ini kami usulkan yang namanya tersebut dibawah ini untuk dikukuhkan sebagai Pejabat Ketua ORARI Lokal Hul Sungai Tengah masa bakti s.d. 2018 sebagai berikut :
Nama : TASPUDIN NOOR NRI :
Callsign : YD7LWZ
Jabatan : Wakil Ketua ORARI Lokal HST.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
ORARI LOKAL TANAH BUMBU WAKIL KETUA,
... Tembusan :
1. Ketua DPP ORARI Lokal Hulu Sungai Tengah
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI TENGAH
Jln. Hevea RT.04 RW.02 No.132 Kelurahan Barabai Darat Kec. Barabai – Kab. Hulu Sungai Tengah – BARABAIContoh : Mohon Surat Keputusan Pengukuhan Pejabat Ketua ORARI Lokal
95
BIODATA PENGURUS
ORARI LOKAL HULU SUNGAI SELATAN
NAMA JABATAN :
...Callsign : NRI :
Nama Kartu :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
PerempuanTempat lahir : Tgl. Lahir :
Alamat : _________________________________________________________
Kota : ________________________________________________
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN - Kode Pos : __________________
Agama : Gol. Darah :
Pekerjaan / Profesi :
Nomor Telephone : E-Mail :
Nomor SKAR : Tgl. Terbit SKAR :
Nomor SKAR : Tgl. Terbit SKAR :
Nomor SKAR : Tgl. Terbit SKAR :
Nomor IAR : Masa Berlaku IAR :
Riwayat Pendidikan :
SD/sederajat : Th. Lulus :
SLTP/sederajat : Th. Lulus :
SLTA/sederajat : Th. Lulus :
Pend. S1 : Th. Lulus :
Pend. S2 : Th. Lulus :
Pengalaman Organisasi :
1.2.
3.
4.
5.
Photo warna
4x6
Banjarmasin, ...
_________________
96
UKURAN KERTAS
A4
ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
LOKAL HULU SUNGAI TENGAH
Jln. Hevea RT.04 RW.02 No.132 Kelurahan Barabai Darat Kec. Barabai – Kab. Hulu Sungai Tengah – BARABAI