LAMPIRAN
1. Memiliki School Development Plan (SDP) yang dilengkapi dengan: a. Site plan keseluruhan bangunan/massa bangunan yang ada di
lokasi;
b. Gambar 3 Dimensi ruang/ bangunan yang akan dibangun melalui dana bantuan Pengembangan SMK Rujukan;
c. Foto kondisi awal ruang/ bangunan yang akan dibangun melalui dana bantuan Pengembangan SMK Rujukan.
2. Diprioritaskan bagi SMK yang memiliki lahan sendiri (Lahan SMK Negeri milik Pemerintah Daerah, SMK Swasta milik Yayasan) minimal 15.000 m2 (1,5 Ha) dibuktikan dengan Sertifikat Tanah/Akta Hibah/ Akta Jual Beli yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Akta Ikrar wakaf yang dibuat oleh Kantor Urusan Agama (KUA)/ Pelepasan hak ulayat/adat atas tanah dan masih tersedia lahan/tempat untuk pengembangan SMK Rujukan;
3. Lokasi tidak berada dibawah sumber listrik (Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)), adanya sumber air dan akses mudah dijangkau dengan alat transportasi umum;
4. Diprioritaskan memiliki jumlah Rombel sebanyak 22 Rombongan Belajar (Rombel) (1 Rombel = 32 siswa);
5. Memiliki ijin operasional/ijin pendirian sekolah dari pihak yang berwenang;
20 6. Memiliki Master Plan;
7. Memiliki surat pengangkatan Kepala SMK;
8. Surat pernyataan kesanggupan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Propinsi untuk;
a) Melakukan pencatatan serah terima aset hasil Bantuan Pengembangan SMK Rujukan (bermaterai Rp.6000) bagi SMK Negeri.
b) Mengetahui serah terima aset hasil Bantuan Pengembangan SMK Rujukan dari Kepala Sekolah ke Yayasan bagi SMK Swasta.
9. Bagi SMK Swasta memiliki Akta Pendirian Yayasan. Kepala Sekolah bukan merupakan pembina, pengurus maupun pengawas yayasan penyelenggara SMK ybs.
21
[kop surat sekolah]
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK... Nomor : . . .
T E N T A NG
PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/TIM PENGADAAN PERALATAN PADA PROGRAM PENGEMBANGAN SMK RUJUKAN
SMK ... TAHUN ...
Menimbang :
1. bahwa salah satu Program Pengembangan SMK Rujukan adalah pengadaan peralatan;
2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu membentuk dan mengangkat Pejabat/Tim Pengadaan Peralatan SMK ...; 3. bahwa nama-nama yang tercantum di dalam
lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
22
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; 6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya ;
7. Surat perjanjian pemberian bantuan nomor... tanggal...
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir dalam Surat Keputusan ini sebagai Pejabat/ Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK...;
KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa; 2. Menetapkan Dokumen Pengadaan;
3. Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran; 4. Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa;
5. Menilai kualifikasi penyedia Barang/Jasa, melalui Prakualifikasi/Pascakualifikasi;
6. Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga terhadap penawaran yang masuk;
7. Menetapkan penyedia Barang/Jasa; 8. Mengumumkan pemenang; 9. Menjawab sanggahan;
10. Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen Pemilihan Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
11. Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
12. Membuat laporan hasil proses pengadaan Barang/Jasa.
23
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Tim Pengadaan harus berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah/Pejabat Pembuat Komitmen.
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini dibebankan pada SMK...
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/ perbaikan sebagaimana mestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut di atas.
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP... Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi...
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota. . .
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
24 Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : ...
Tanggal : ...
Pejabat /Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK ...
NO NAMA UNSUR JABATAN
DALAM TIM 1. 2. 3. Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Ketua Sekretaris merangkap anggota Anggota Keterangan:
1. Tim Pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus ganjil;
2. Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang. Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP...
25
[kop surat sekolah]
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK... Nomor : . . .
T E N T A NG
PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PENGADAAN PERALATAN
SMK ...
Menimbang : 1. Bahwa salah satu Program
Pengembangan SMK Rujukan adalah pengadaan peralatan;
2. Bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK ...;
3. Bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan
memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugasnya.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
26
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; 6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat nama-nama dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia/Pejabat Penerima hasil pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK...;
KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan peralatan praktik siswa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa setelah melalui pemeriksaan/ pengujian;
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
KETIGA : Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan bertanggung jawab kepada Kepala SMK/Pejabat Pembuat Komitmen.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
27
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut di atas.
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP...
28 Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : ...
Tanggal : ...
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan
SMK ...
NO NAMA UNSUR JABATAN
DALAM TIM 1.
2. 3.
wakasek sarpras Kepala Program Studi/ Paket Keahlian Guru produktif Ketua Tim Sekretaris Anggota Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP...
29
[kop surat sekolah]
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK... Nomor : . . .
T E N T A NG
PENGANGKATAN TIM PEMBANGUNAN SMK ...
Menimbang : 1. bahwa salah satu pemanfaatan dana Bantuan pengembangan SMK Rujukan adalah untuk pembangunan prasarana SMK.
2. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pengembangan SMK Rujukan perlu dibentuk Tim Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) ... Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya; Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang
30 7. 8.
9.
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya Peraturan Presiden RI Nomor 73 tahun 2011 tentang Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum nomor 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Negara;
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 40 tahun 2008 tentang Standar Sarana dan Prasarana untuk Sekolah Menengah Kejuruan/ Madrasah Aliyah Kejuruan (SMK/ MAK).
MEMUTUSKAN Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pembangunan SMK Rujukan seperti nama-nama terlampir.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pembangunan SMK Rujukan seperti tertuang dalam Juknis antara lain sebagai berikut:
1. Membuat program kerja pelaksanaan, yang berisi : a. Jadual dan urutan pekerjaan;
b. Menyiapkan/ mengadakan peralatan penunjang dan bahan dengan memperhatikan standar kualitas.
2. Membantu sekolah dalam hal :
a. Membentuk Tim Pelaksana pembangunan SMK Rujukan antara lain kepala tukang, tukang, dan pekerja;
b. Pembelian/Pengadaan bahan bangunan dan alat penunjang, dilengkapi dengan bukti-bukti kuitansi pembayaran;
c. Menyusun laporan hasil pelaksanaan pembangunan SMK Rujukan dilengkapi dengan realisasi pertanggungjawaban penggunaan dana
31
bantuan (antara lain : rekapitulasi penggunaan dana dan pajak) dan teknis (antara lain: gambar site plan, gambar kerja, Rencana Anggaran Biaya (RAB)) dilengkapi foto-foto hasil pelaksanaan pekerjaan pembangunan sesuai dengan Petunjuk
Teknis Penyusunan Laporan dan
Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan yang dikeluarkan oleh Direktorat Pembinaan SMK. Laporan tersebut disampaikan kepada Direktorat Pembinaan SMK yang disetujui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi..
KETIGA : Tim Pembangunan SMK bertanggung jawab kepada
Kepala SMK/Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)...
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut di atas.
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP... Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi...
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota. . . 3. Yang bersangkutan
32 Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah
SMK : ...
Nomor : ...
Tanggal : ...
Tim Pembangunan SMK Rujukan...
NO NAMA UNSUR/INSTANSI JABATAN DALAM TIM 1. 2. 3. 4. 5. Sekolah Sekolah Sekolah Masyarakat Masyarakat Ketua Tim Sekretaris Anggota Anggota Anggota Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP...
33
[kop surat sekolah]
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK... Nomor : . . .
T E N T A NG
PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS PEMBANGUNAN SMK ...
TAHUN...
Menimbang : 1. bahwa salah satu pemanfaatan dana
Bantuan Pengembangan SMK
Rujukan adalah untuk pembangunan prasarana SMK.
2. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah perlu dibentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) ... Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya;
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah
34 7. 8. 9.
dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya; Peraturan Presiden RI Nomor 73 tahun 2011 tentang Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum nomor 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Negara;
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 40 tahun 2008 tentang Standar Sarana dan Prasarana untuk Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah Kejuruan (SMK/MAK).
MEMUTUSKAN Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK Rujukan, seperti nama-nama terlampir.
KEDUA : Tim Perencana dan Pengawas SMK Rujukan mempunyai tugas:
1. Tahap Perencanaan
a. Melakukan pendataan kondisi lahan dan bangunan yang ada;
b. Membuat gambar rencana bangunan harus sesuai dengan konstruksi tahan gempa yang terdiri dari :
1) Tata letak bangunan (Site Plan); 2) Denah, Tampak, Potongan Bangunan; 3) Gambar Detail Pondasi;
4) Gambar Detail Kolom, Balok, Sloof; 5) Gambar Detail Kuda-Kuda;
6) Gambar Detail Pintu dan Jendela; 7) Gambar Rencana Plafon;
35
8) Gambar Rencana Lantai;
9) Gambar Instalasi Penerangan dan pembuangan air kotor;
c. Melakukan survei harga satuan bahan dan upah;
d. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan, tenaga kerja, dan upah kerja);
e. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) pekerjaan pembangunan SMK Rujukan;
f. Membuat Jadual pelaksanaan pekerjaan. 2. Tahap Pengawasan
a. Membantu Tim Pembangunan SMK Rujukan mengarahkan dan membimbing secara periodik kepada pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima dilokasi;
c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan;
d. Membantu Tim Pembangunan SMK Rujukan dalam pelaksanaan pembangunan yang terdiri: 1) Jadual pelaksanaan;
2) Laporan kemajuan pekerjaan (laporan mingguan);
3) Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100% dilampiri dengan laporan kemajuan pekerjaan (100%);
4) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Tim Pembangunan kepada Kepala Sekolah dan dilengkapi dengan foto dokumentasi yang menunjukkan kondisi 0% sampai dengan 100%.
KETIGA : Tim Perencana dan Pengawas bertanggung jawab kepada
kepala SMK/Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)... KEEMPAT : Biaya pelaksanaan
36
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP... Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi...
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota. . . 3. Yang bersangkutan
37 Lampiran Surat Kepala Sekolah
SMK : ...
Nomor : ... .
Tanggal : ...
Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK Rujukan NO NAMA UNSUR SPESIALISASI JABATA N 1. 2. 3. 4. 5. ... ... ... ... ... Sekolah/Masyarakat Sekolah/Masyarakat Sekolah/Masyarakat Sekolah/Masyarakat Sekolah/Masyarakat T. Arsitek/T. Sipil* T. Sipil/ Bangunan* T. Mekanikal/Elektrikal* Drafter/Juru Gambar* Pengawas Bangunan * (T. Arsitek/T. Sipil/ Bangunan) Ketua Tim Anggota Anggota Anggota Anggota Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK... PP ... NIP...
38 KOP SURAT
SEKOLAH PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……… NIP :……… Jabatan :Kepala SMK………. Alamat :……… Kab/Kota……… Provinsi………..
Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Pengembangan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan; 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota... serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. Jakarta,... Pembuat Pernyataan, Materai 6000 ……… NIP. ………
39
KOP SURAT SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……… NIP :……… Jabatan :……… Alamat :……… Kab/Kota……… Provinsi………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Sehubungan dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan………
Nomor:………Tanggal………. dengan nilai sebesar Rp………
(……….), saya bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami. Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,……….. Kepala SMK………. Materai 6000 ………. NIP………..