1. Penyusutan Berkas Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau pemilahan berkas rekam medis aktif yang tersimpan di rak penyimpanan yang menjadi berkas rekam medis inaktif dengan cara memindahkan berkas rekam medis yang inaktif dari rak penyimpanan rekam medis aktif ke rak penyimpanan rekam medis inaktif. Tujuannya adalah untuk mengurangi jumlah berkas mekam medis yang semakin bertambah, sehingga rak yang ada mampu untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru. Berdasarkan lama penyimpanan, berkas rekam medis dapat dibedakan menjadi 2 jenis: vii. Berkas rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang masih aktif digunakan oleh
pasien dalam kunjungannya untuk mendapatkan pengobatan di rumah sakit.
viii. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas rekam medis yang sudah tidak digunakan oleh pasien selama jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau setelah pasien meninggal.
Berkas rekam medis aktif disimpan di rak penyimpanan secara terpisah dengan berkas rekam medis inaktif dan diberi tulisan ”Berkas In Aktif”.
2. Pemusnahan berkas rekam medis
Adalah suatu proses penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dikenali lagi isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
a. Dibentuk tim pemusnahan berkas rekam medis yang ditetapkan dengan Surat Keputusan (SK) direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari bagian administrasi dan tata usaha, unit rekam medis, dan komite medis.
b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis.
d. Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktorat jenderal pelayanan medis departemen kesehatan.
e. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan Dirjen Yanned Depkes RI
Tatacara pemusnahan berkas rekam medis
a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan SK Direktur
b. Tim membuat pertelaan meliputi: 1) Nomor Urut
2) Nomor Rekam Medis 3) Tahun
4) Jangka waktu penyimpanan 5) Diagnose akhir
c. Pelaksanaan Pemusnahan
1) Dibakar : mengggunakan incerenator, dibakar biasa 2) Dicacah dibuat bubur
3) Pihak III disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris serta diketahui Direktur
e. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke 2 dikirimkan ke pemilik rumah sakit.
f. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel / bermeterai oleh kepala badan pelayanan kesehatan.
BAB III
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS A. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis tersebut dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Dokter yang merawat bertanggung jawab atas kelengkapan dan kebenaran berkas rekam medis.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab mengevaluasi kualitas dan kuantitas berkas rekam medis guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya.
3. Tanggung jawab Direktur
Direktur rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis meliputi ruangan, peralatan, serta tenaga yang memeadai sehingga kegiatan rekam medis dapat berjalan efektive dan efisien.
4. Tanggung jawab staf rekam medis
Melalui komite rekam medis membantu terselenggaranya pengeloalaan rekam medis yang memenuhi standar yang ditetapkan (upaya peningkatan mutu pelayanan) dengan cara:
a. Memberikan saran dan pertimbangan kepada direktur dalam menetapkan standar, kebijakan serta tatalaksana pelayanan rekam medis rumah sakit.
b. Mengajukan usul-usul kepada direktur tentang perubahan dalam bentuk formulir dan isi rekam medis, dan membantu direktur dalam upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.
c. Melakukan analisa secara teratur terhadap isi rekam medis, menjamin bahwa informasi klinik sudah dicatat dengan sebaik-baiknya untuk tersedianya data yang diperlukan dalam menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
d. Menjamin telah dilaksanakannya dengan baik mengenai assembling, coding, pembuatan indeks, penyimpanan berkas rekam medis dan tersedianya rekam medis bagi semua pasien.
B. Kepemilikan Berkas Rekam Medis
Kepemilikan berkas rekam medis di RSI Yogyakarta PDHI dapat dilihat dari 2 hal yaitu sebagai berikut :
a. Kepemilikan Berkas Rekam Medis
Rekam medis secara fisik (berkas) merupakan milik pihak rumah sakit yang perlu dijaga dan dipelihara karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis berisi rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien. b. Kepemilikan Isi Rekam Medis
Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis tersebut dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau atas persetujuan pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Oleh karena itu, tiap permintaan mengenai informasi atau isi rekam medis pasien harus seijin pasien yang bersangkutan. Terkecuali untuk keperluan hukum, rujukan ke institusi kesehatan lain (untuk kepentingan pasien), evaluasi pelayanan rumah sakit, dan riset.
Sebagaimana menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab V pasal 12 yaitu “Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (1) sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien (2)”.
C. Kerahasiaan Rekam Medis
Berkas rekam medis di RSI Yogyakarta PDHI bersifat rahasia dan ditandai dengan tulisan RAHASIA yang tertulis di map berkas rekam medis. Informasi-informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaannya. Semua informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Yang berhak menjelaskan isi rekam medis pasien adalah dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan persetujuan pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
D. Persetujuan (Consent) dan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) 1. Surat Persetujuan (Consent)
a. Surat Persetujuan Rawat Inap b. Permintaan Konsultasi. c. ...
2. Surat Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak perawatan, pengobatan atau tindakan medis yang dilakukan atas dirinya, atas tanggung jawab sendiri setelah memperoleh informasi yang jelas dari dokter yang merawat. Rumah sakit mempunyai hak untuk mendapat jaminan dan perlindungan hukum, sehingga perlu adanya
pernyataan persetujuan atau penolakan atas perawatan, pengobatan maupun tindakan medis terhadap pasien.
a. Surat Persetujuan Tindakan Medik Bedah b. Surat Penolakan Tindakan Medik
c. Surat Pernyataan Pengambilan Keputusan Tindakan Medis Pasien Tidak Sadar tanpa Pengantar Keluarga Terdekat
d. Surat Persutujuan Tindakan. E. Pemberian Informasi Rekam Medis
1. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan rekam medis dirinya hendaknya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya, permohonan dari pihak asuransi harus dilampiri surat kuasa dari pasien.
2. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan maupun tertulis kepada orang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari direktur, kecuali informasi tersebut adalah dari dokter kepada pasien / keluarga pasien yang mendapat
kepentingan yang sah.
3. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggung jawab boleh bebas berkonsultasi dengan unit rekam medis, dengan catatan bahwa ada kaitannya dengan pekerjaannya.
4. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada Badan / Perusahaan untuk memperoleh berkas rekam medis.
5. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
6. Pihak – pihak yang mencari keterangan mengenai pasien, baik untuk kepentingan medis maupun kepentingan pendidikan/penelitian di RSI Yogyakarta PDHI, harus mengajukan permohonan tertulis dan harus seijin Direktur. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, dan hanya diperbolehkan membaca isi rekam medis di ruang kerja rekam medis.