Penyuguhan Informasi yang diambildari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan atau didepan satu badan resmi lainya. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik- baik bukan semata-mata untuk kepeluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenaranya tentang pertolongan ,perwatan , pengobatan, seorang pasien selama mendapakan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenaranya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meeminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.Rumah sakit yang menerima perintah tersebut mematuhi dan
melaksanakannya apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.dengan surat tersebut diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilaan, setelah dilegalisasi oleh pejabat berwenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar- benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunkan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Puhak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluam pemeriksaan oleh hakim pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisis kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan didalam rekam medis yang dihapus,tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepda pihak yaqng
bersangkutan untuk diperbaiki/dilennkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan tanggung jawab/ kepercayaan khusus disuatu rumah sakit,dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang buktian bersifat madis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
G. ADOPSI
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut: 1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangka. Sebab, dengan pengakatan itu seluruh hak oarang tua telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tau baru meneriam hak sebagai orang tua asli berati hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. 3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS
A. ORGANISASI UNTI REKAM MEDIS
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI secara structural pada Koordinator Umum. Unit Rekam Medis dipimpin oleh seorang kepala Unit yang dibantu staf dengan tugas sesuai kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI.
Adapun ruang lingkup atau jenis kegiatan Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dan pencatatan data pasien 2. Analisis dan Assembling
3. Pengolahan data dan laporan 4. Penympanan dan pengambilan 5. Kegiatan statistik
B. FUNGSI UNTI REKAM MEDIS
Membantu pimpinan Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI melalui pelaksanaan pengelola tentang hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan rekam dan statistic rumah sakit
C. TUGAS POKOK UNIT REKAM MEDIS 1. Melayani/ menerima pendaftaran pasien
2. Melaksanakan proses statistik (pengumpulan, pengolahan dan analisa data) baik untuk kepentingan rumah sakit, laporan maupun untuk kepentingan-kepentingan lainnya.
3. Analisa dan assembling 4. Kodifikasi dan indeks
5. Penyimpanan dan pengambilan rekam medis
6. Melayani permintaan data/ informasi untuk kepentingan research dan kepentingan lainnya.
7. Menjamin kelengkapan, akurasi dan tersedianya rekam medis setiap saat diperlukan 8. Membina kerjasama yang baik dengan bagian terkait lainnya dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan
D. KEGIATAN UNIT REKAM MEDIS
Kegiatan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI secara garis besar dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Melayani pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat dengan pelayanan 24 jam
2. Pencetakan buku register rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat 3. Analisa dan assembling rekam medis
4. Kodifikasi
5. Pencetakan indeks pasien, penyakit, tindakan/operasi dan dokter baik untuk rawat jalan dan rawat inap
6. Membuat laporan RL 1, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 2a, RL 2b dan RL 3
7. Melaksanakan proses statistic mulai dari pengumpulan, pengolahan, penyajian sampai pada analisa data
8. Melayani permintaan data baik untuk penelitian maupun untuk kepentingan lainnya dan menyebarkan informasi tentang pelayanan ke unit lain di lingkungan rumah sakit
9. Melayani permintaan surat keterangan dokter untuk berbagai kepentingan
10. Melaksanakan in house training dan diskusi mengenai masalah-masalah yang berhubungan dengan kegiatan dan peningkatan mutu rekam medis
E. PANITIA REKAM MEDIS
Dalam melaksanakan kegiatannya Unit Rekam Medis dibantu oleh Panitia Rekam Medis yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dan secara fungsional bertanggungjawab kepada Komite Medis
Adapun tugas Panitia Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Membantu manajemen dalam masalah-masalah yang berhubungan dengan rekam medis 2. Mengevaluasi formulir-formulir rekam medis
3. Membantu pemecahan masalah yang berhubungan dengan pelayanan medis 4. Melakukan evaluasi lapoean dari rekam medic
BAB V
BAB V PENUTUP
URAIAN TUGAS TPPRJ
( TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN ) A. . Nama Jabatan : Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
B. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis D. Uraian Tugas
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
2. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar 3. Menulis nomor RM pada setiap lembar dokumen rekam medis
4. Membuat KIB dan menyerahkan kepada pasien 5. Membuat, menyimpan, dan menggunakan KIUP
6. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan 7. Mengambil rekam medis di ruang rekam medis
8. Mendistribusikan dokumen rekam medis ke poliklinik E. Fungsi dengan bagian lain yang terkait
1. Bagian Assembling di Unit Rekam Medis, bertanggung jawab terhadap : a. Penyediaan dokumen rekam medis baru dan formulir yang dibutuhkan b. Urutan susunan lembar pada berkas rekam medis
c. Pencatatan penggunaan dan pengendalian dokumen Rekam Medis 2. Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap :
a. Pencarian dokumen rekam medis lama
b. Penyerahan dokumen dengan buku serah terima dokumen rekam medis 3. Bgaian Rawat jalan (Poliklinik), bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dokumen rekam medis yang telah terisi identitas pasien b. Pembuatan sensus harian rawat jalan
URAIAN TUGAS TPPRI
(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP) A. Nama Jabatan : Petugas penerimaan pasien rawat inap
B. Pengertian : Sesorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan langsung : Kepala Unit Rekam Medis D. Uraian Tugas
1. Menerima pasien yang dirawat inap dengan surat perintah mondok..
2. Menyediakan formulir Rekam Medis rawat inap tambahan yang diperlukan di bangsal untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai
3. Mencatat data identitas pasien rawat inap pada formulir rekam medis rawat inap 4. Mencatat di buku register rawat inap.
5. Memberikan kartu tunggu bagi keluarga pasien dan mencatatnya dibuku regiater kartu tunggu.
6. Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai syarat-syarat yang harus dikumpulkan apabila pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan jamkesmas/jamkesda/jamkesos.
E. Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap : a. Pencarian dokumen rekam medis lama
URAIAN TUGAS TPPGD
(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT)
A. Nama Jabatan : Petugas penerima pasien gawat darurat
B. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan pendaftaran pasien gawat darurat
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasab langsung : Kepala Unit Rekam Medis D. Uraian Tugas
1. Mewawancarai pasien atau pengantar dan mencatat identitas pasien di buku register pasien.
2. Membuat kartu Identitas Berobat (KIB) yang selanjutnya diserahkan kepada pasien 3. Menyerahkan dokumen Rekam Medis kepada perawat UGD
E. Fungsi Dengan bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap : a. Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD b. Analisis kelengkapan berkas rekam medis
2. Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan (TPPRJ), bertanggung jawab terhadap: a. Penerimaan pasien UGD yang dating control di poliklinik lewat TPPRJ b. Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD dan kelengkapan serta catatan
yang diperlukan
3. Instalasi Pemeriksaan Penunjang, bertanggung jawab terhadap : a. Pemeriksaan penunjang
b. Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang pasien UGD ke dalam dokumen Rekam Medis
4. Kasir, bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku
b. Pencocokan hasil dengan UGD
5. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap, bertanggung jawab terhadap : a. Menetapan bangsal dan kelas perawatan
URAIAN TUGAS ASSEMBLING I. Nama Jabatan : Petugas Assembling
II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan Assembling yaitu sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen Rekam Medis sebelum disimpan
III. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis IV. Uraian Tugas
1. Menerima dokumen Rekam Medis dari unit – unit pelayanan
2. Menganalisis kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis 3. Mencatat dan mengembalikan dokumen Rekam Medis yang belum lengkap
4. Menyerahkan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap pengkodean dan pengindeks
V. Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Pelayanan Rawat Inap, bertanggun jawab terhadap : a. Pencatatan data pasien ke dalam dokumen Rekam Medis
b. Melengkapi dokumen Rekam Medis yang belum lengkap setelah diteliti ketidaklengkapannya
2. Bagian Pengkodean dan Pengindek, bertanggung jawab terhadap : a. Peneliti penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis b. Pengkodean dan pengindekan penyakit
URAIAN TUGAS
PENGKODEAN DAN PENGINDEKS I. Nama Jabatan : Petugas pengkodean dan pengindekan
II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan peneliti dan pengkoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan / operasi, selain itu membuat indeks penyekit, indeks operasi, sebab kematian dan dokter. Kode penyakit dengan menggunakan Intenational Clasification of Disesase rev. 10 (ICD-X) dan kode tindakan menggunakan Intenational Clasification of Prosedures in Medicine (ICOPIM)
III. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis IV. Uraian Tugas
1. Membuat daftar penyekit dan tindakan yang sering ditulis dokter dengan nomor kode yang sesuai
2. Meneliti dan mengoreksi kode ICD-X dan ICOPIM yang ditulis para dokter dan perawat
3. Membuat indeks penyakit, tindakan, kematian dan dokter
4. Menyimpan dan menyediakan indeks untuk analisa data Rekam Medis V. Fungsi Dengan Bagian lain Yang Terkait
1. Bagian Assembling , bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis dari Unit Pelayananan
b. Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkodean dan pengindeks
2. Bagain Penyimpanan (Filling), bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dokumen Rekem Medis yang telah lengkap dan dikoreksi kodenya dari bagian pengkodean dan pengindeks
URAIAN TUGAS PENYIMPANAN (FILLING) I. Nama Jabatan : Petugas penyimpanan (Filling)
II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan penyimpanan dokumen Rekam Medis dan menjaga kerahsiaan isinya
III. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis IV. Uraian Tugas
1. Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap 2. Menyimpan dokumen Rekam Medis
3. Melacak dokumen Rekam Medis yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan 4. Melakukan retensi dan penyortiran dokumen Rekam Medis menjadi dokumen yang
aktif dan non aktif
V. Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Koding dan Indeksing, bertanggung jawab terhadap
a. Penelitian penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis b. Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
2. Unit Pengguna (TPPRJ, TPPRI, UGD0 dan peminjam lainnya, bertanggun jawab terhadap
a. Penggunaan dokumen Rekam Medis untuk diisi sesuai proses pelayanan yang dilakukan
URAIAN TUGAS
PENGUMPULAN, PENGOLAHAN, PENYAJIAN DATA (PELAPORAN) I. Nama Jabatan : Petugas pengumpulan, pengolahan dan penyajian data
II. Pengertian : Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan pengumpulan, pengolahan dn penyajian data
III. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung : Kepala Unit Rekam Medis IV. Uraian Tugas
1. Setiap tribulan menyusun laporan RL.1 berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan
2. Setiap tribulan menyusun laporan RL. 2a, dan RL. 2b berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan
3. Setiap setahun membuat laporan RL.3
4. Membuat analisa dan laporan untuk keperluan manajemen rumah sakit
5. membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO rumah sakit berdasarkan rekapitulasi bulanan untuk membuat Grafik Barber Jonhson
6. Membuat laporan NDR dan GDR rumah sakit V. Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait
1. Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap:
a. Pengendalian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis b. Perakitan kembali urutan dokumen Rekam Medis 2. Bagian koding dan indeksing, bertanggung jawab terhadap :
a. Penelitian dan koreksi kode ICD_X dan ICOPIM di dokumen Rekam Medis
b. Pembuatan indeks penyakit, operasi, kematian dan indeks dokter 3. Fungsi Filling, bertanggung jawab terhadap:
a. Penyimpanan dokumen Rekam Medis