Magnetic resonance imaging (MRI) dapat mengevaluasi sejauh mana penyebaran dari kanker serviks dengan adanya resolusi spasial dan kontras tinggi untuk jaringan panggul dan organ panggul.
Sistem penentuan stadium FIGO tidak mempertimbangkan faktor prognostik yang relevan seperti volume tumor, vaskularisasi, endofit atau pertumbuhan exophytic, invasi stroma dan keterlibatan kelenjar getah bening (3,4). Mengingat kelemahan ini, Komite FIGO pada Gynecologic Oncology mulai merekomendasikan bahwa pasti penentuan stadium didasarkan pada dokter bedah dan temuan intraoperatif patologis (Gambar 1) (5)
Dalam kasus di mana karsinoma serviks lanjut secara lokal (di atas IIb), sebagian besar pusat-pusat khusus telah memilih untuk radioterapi eksklusif atau radioterapi dalam hubungannya dengan kemoterapi.Oleh karena itu, temuan klinis yang tidak dapat dikonfirmasi intraoperatively harus didasarkan terutama pada studi yang sangat akurat.
Beberapa keuntungan yang didapat dari MRI adalah waktu akuisisi yang pendek dengan gambar multi planar, kenyamanan bagi pasien, dengan tidak adanya
radiasi pengion, reproduksibilitas tinggi dalam evaluasi musculotendinous struktur di panggul yang sangat relevan dalam evaluasi parametrium (8).
Selain mengidentifikasi tumor primer dan luasnya, Gambar T2-tertimbang juga memberikan gambaran yang sangat baik dari anatomi serviks dan uterus normal.. Stroma serviks yang normal menghasilkan sinyal dengan kepadatan rendah, dan sekitar 95% dari tumor serviks muncul sebagai massa yang sedikit hyperintense dibandingkan dengan stroma sekitarnya (9) (Gambar 2).
Lesi pra-invasif kanker serviks tidak dapat diidentifikasi pada gambar T2-tertimbang, tetapi dapat digambarkan sebagai daerah yang ditandai peresapan awal dalam fase arteri MRI studi dinamis (10).
Parameter prognosis yang mempengaruhi dalam pilihan terapi yang tepat, dan yang dapat dievaluasi dengan cara pemeriksaan ginekologi, dapat dievaluasi dengan MRI dengan rasio efektivitas biaya baik, mengingat bahwa pasien dengan kanker serviks disampaikan kepada MRI sebagai metode penentuan stadium awal,
membutuhkan lebih sedikit tes atau prosedur dibandingkan dengan yang disampaikan dengan metode penentuan stadium tradisional (11,12
Merupakan suatu fakta bahwa MRI telah memberikan akurasi yang lebih baik daripada pemeriksaan klinis dan computed tomography (CT) sebagai metode penentuan stadium, khususnya dalam evaluasi parametrium. Studi banding dari tiga metode (MRI, CT dan pemeriksaan klinis) telah menunjukkan akurasi 92% untuk MRI dibandingkan dengan 78% untuk pemeriksaan klinis, dan 70% untuk CT (13).
Dengan adanya urutan turbo baru dan bertahap-array kumparan, sensitivitas didapat untuk invasi parametrium adalah 100% (14). Penulis lain menyoroti nilai 98% negatif prediktif untuk invasi parametrium di T2-tertimbang turbo spin-echo (TSE) dan tau pendek inversi pemulihan (Sospol) urutan (15,16). Korelasi antara rahim serviks karsinoma penentuan stadium diusulkan oleh FIGO dan temuan MRI dijelaskan pada Tabel 1 (17)
Teknik pemeriksaan MRI untuk penentuan stadium rahim tumor serviks harus mencakup dari bidang yang melewati batas bawah ginjal sampai ke vulva termasuk daerah paraaortik dan panggul.Band saturasi anterior harus dimanfaatkan sebagai rutinitas untuk mengurangi pernapasan dan artefak peristaltik.Di sisi lain, band saturasi posterior harus dibuang. Penggunaan agen anti peristaltik empat sampai enam jam sebelum pemeriksaan juga dianjurkan untuk mengurangi artefak yang dihasilkan dari gerakan peristaltik usus (3,10) Array kumparan bertahap meningkatkan signal rasio noise, yang memungkinkan akuisisi gambar yang lebih rinci dibandingkan dengan kumparan tubuh sebelumnya digunakan, dan, akibatnya meningkatkan resolusi pencitraan.Namun, koil tubuh mungkin berguna untuk pasien obesitas dengan perut yang sangat menonjol, atau untuk evaluasi retroperitoneal (18).Pemanfaatan kumparan endorectal dan endovaginal telah digambarkan sebagai sarana untuk menghasilkan gambar-sinyal tinggi, tapi, meskipun tingkat tinggi definisi, penggunaannya dibatasi karena kurangnya konsensus tentang keunggulan mereka atas kumparan array bertahap (19).
Penentuan stadium tumor serviks uterus membutuhkan tiga pesawat di TSE urutan T2-tertimbang dalam resolusi tinggi, yakni 512 matriks, kecil, bagian selalu <5 mm (sebaiknya 3-4 mm), dengan gap bidang-of-view (FOV) dari nol, semuanya diperoleh pada bidang aksial.Selain itu, TSE urutan T1-tertimbang pada bidang aksial sebenarnya dari pelvis dengan besar FOV sangat penting untuk akuisisi pandangan panggul dunia (17).
Gambar sagital berguna untuk menunjukkan hubungan antara tumor dan leher rahim, badan rahim, vagina dan organ yang berdekatan seperti kandung kemih dan rektum. Di sisi lain, gambar aksial relevan untuk mendeteksi invasi parametrium dan dinding panggul, ureter dan keterlibatan kelenjar getah bening. Pesawat koronal, dalam hubungannya dengan sagital dan aksial, berguna dalam evaluasi parametrium, dan terutama diperlukan untuk pengukuran volume tumor (Gambar 3)
T2 TSE adalah urutan pilihan dalam evaluasi keterlibatan kelenjar getah bening, karena dalam urutan ini, otot dan pembuluh muncul hyperintense, berbeda dari kelenjar getah bening. Penekanan lemak meningkatkan bahkan lebih identifikasi struktur atau lesi dikelilingi oleh jaringan adiposa seperti parametrium dan kelenjar getah bening (15,20) (Gambar 4).
Seringkali, penggunaan kontras tidak diperlukan dalam penentuan stadium, karena, dalam banyak kasus, urutan kontras pra memberikan informasi yang diperlukan.Selain itu, urutan dinamis sering meremehkan volume tumor dan kedalaman invasi stroma, dan tidak boleh digunakan untuk tujuan ini (21).Namun,
penggunaan agen kontras mungkin berguna untuk memfasilitasi identifikasi saluran fistulous pada penyakit lanjut atau dalam terapi pasca tindak lanjut (10)
Pola Pertumbuhan Tumor
Tumor muncul di kanal serviks dan meluas perifer menuju stroma serviks, semakin menggantikannya.Sebuah invasi ketebalan penuh stroma dapat terjadi, dan, oleh persentuhan, invasi parametrium (IIb). Obstruksi saluran leher rahim adalah biasa, dan sering menyebabkan rongga endometrium akan buncit dengan darah, cairan serosa atau bahan purulen (22) (Gambar 5).
Tumor meluas ke dalam rongga rahim yang berhubungan dengan prognosis terburuk dan prevalensi yang lebih tinggi dari metastasis jauh (2).Secara klinis, tumor dengan pertumbuhan endofit sulit untuk diukur, karena komponen terbesar tidak dapat langsung divisualisasikan dan dievaluasi dalam pemeriksaan ginekologis.Evaluasi klinis tumor eksofitik lebih mudah, tetapi MRI memfasilitasi identifikasi invasi vagina mungkin.
Evaluasi parametrium dan dinding panggul
Parametrium adalah jaringan ikat antara lapisan ligamentum yang luas. Medial itu berdekatan dengan rahim, leher rahim dan proksimal Vagina; memperluas lateral ke dinding panggul. Inferior, hampir ligamen kardinal.Hal ini terutama terdiri dari lemak melalui pembuluh yang berjalan rahim, saraf dan pembuluh limfatik (11).
Invasi parametrium (atas IIb) merupakan faktor prognostik yang signifikan mempengaruhi dalam diagnosis dan pilihan terapi. Pada urutan T2-tertimbang, antarmuka antara stroma serviks normal dan parametrium muncul seperti cincin hypointense atau halo di sekitar leher rahim. Sebuah hypo intens halo diawetkan merupakan nilai prediktif negatif yang tinggi untuk invasi parametrium (15,17). Indikator invasi parametrium adalah gangguan segmental atau tidak lengkap halo ini pada antarmuka antara stroma serviks dan lemak parametrium, atau belum, tonjolan yang jelas tumor ke parametrium (13,23).
Beberapa penulis berkorelasi penggantian lengkap dari stroma serviks dan perluasan tumor ke dalam tubuh rahim dengan invasi parametrium. Dalam kasus ini, 94% dari parametrium yang diserang, dengan hubungan langsung antara ukuran tumor dan keterlibatan parametrium (15,22)Kehilangan lemak parametrium dapat menjadi indikator invasi, tapi ini adalah tanda non-spesifik, karena peradangan peritumoral juga dapat mengakibatkan hilangnya lemak invasi simulasi. Kontras disempurnakan urutan T1-tertimbang telah menunjukkan akurasi yang lebih tinggi daripada T2-tertimbang dalam evaluasi parametrium (10) (Gambar 6).Dalam kasus di mana tumor meluas ke parametrium itu dapat mencapai ureter, menyebabkan hidronefrosis (IIIb). Hidronefrosis berhubungan dengan massa pada servik uterus adalah tanda-tanda spesifik dari invasi parametrium (12). Parametrium invasi sampai ke dinding panggul (IIIb) didiagnosis ketika tumor tidak dapat dipisahkan dari dinding panggul pada pemeriksaan klinis.
Pada MRI, diagnosis ini dibuat ketika jarak antara tumor dan dinding pelvis adalah <3 mm, atau ketika urutan T2-tertimbang menunjukkan hilangnya sebagian atau lengkap dari sebuah hyposignal normal dinding otot panggul (otot piriformis, otot obturator internal levator ani otot atau otot coccygeal) (Gambar 7). Dalam kasus ini, pembuluh iliaka menjadi dikompresi dan menyempit oleh tumor, dan destruksi tulang dapat terjadi dengan ekstensi langsung dari tumor difus disusupi (25)
MRI sangat sensitif dalam mendeteksi invasi vagina , dengan akurasi 93 % ( 11 ) . Tanda keterlibatan vagina lebih baik ditandai pada resolusi tinggi urutan T2 - weighted, yang menunjukkan gangguan segmental dari sinyal hypointense normal dari dinding vagina , atau belum penebalan vagina hyperintense ( tumor ) , atau massa sendiri dalam persentuhan dengan vagina dinding ( Gambar 8 ) . Invasi vagina sesuai dengan tahap IIa , ketika invasi ini meluas sampai ke sepertiga vagina yang lebih rendah , sesuai dengan tahap IIIa ( 25 ) . Selain itu , penggunaan gel ultrasonografi intravaginal selama akuisisi MRI dianjurkan untuk gembung dan mengisi rongga dengan bahan yang sangat hyperintense pada T2 urutan tertimbang dalam rangka meningkatkan kontras tumor ( sedikit hyperintense pada urutan T2 - weighted) dan kontras dinding vagina ( ( hypointense pada T2 urutan tertimbang ) . prosedur ini meningkatkan sensitivitas dalam evaluasi invasi vagina . Sekitar 20 ml gel diterapkan pada saat pemeriksaan yang cukup ( 10 ) .
Invasi pada kelenjar getah bening
Beberapa penelitian telah menunjukkan pentingnya keterlibatan kelenjar getah bening sebagai faktor yang memburuk dalam prognosis kelangsungan hidup wanita yang terkena tumor serviks uterus (3,26). Ada tiga rute drainase dari kelenjar getah bening leher di mana berpropagasi tumor (Gambar 9): rute lateral, sepanjang pembuluh iliaka eksternal, rute hipogastrik, sepanjang pembuluh iliac internal, dan rute presacral, sepanjang ligamen uterosakral. Semua dari tiga rute mengalir ke kelenjar getah bening iliaka umum, di mana tumor dapat mencapai kelenjar getah bening paraaortic. Umumnya, kelenjar getah bening paraserviks dan parametrium adalah yang pertama yang akan terkena, diikuti oleh node obturator getah bening dan, selanjutnya, kelenjar getah bening iliaka eksternal dan internal (27).
T2 - weightedadalah urutan pilihan untuk evaluasi kelenjar getah bening panggul , karena dalam urutan pembuluh dan otot menjadi hypointense , memfasilitasi diferensiasi dari kelenjar getah bening yang sedikit hyperintense pada T2 - weightedurutan ( Gambar 10 ) . T2 TSE lemak ditekan urutan memungkinkan penindasan jaringan adiposa sekitar pembuluh limfatik , meningkatkan akurasi dalam mendeteksi pangguladenomegalies ( 12 ) ( Gambar 11 ) . Sampai saat ini,
kecurigaan metastasis kelenjar getah bening dengan menggunakan MRI terbatas pada peningkatan ukuran kelenjar getah bening .Kelenjar getah bening > 10 mm diameter aksial dianggap sebagai abnormal. Juga , beberapa batasan yang lebih tinggi disarankan untuk situs tertentu ditentukan , sebagai berikut : untuk kelenjar getah bening dalam rantai iliaka interna , 7 mm , karena kelenjar getah bening iliaka umum , 9 mm , dan untuk node iliaka eksternal bening , 10 mm .
Positron emission tomography dengan glukosa fluorodeoxy - D ( PET - FDG ) tampaknya menawarkan spesifisitas lebih tinggi dibandingkan MRI untuk kelenjar getah bening panggul pembesaran ( 3 ) . Ketika kelenjar getah bening nekrosis sentral diidentifikasi , positifnilai prediktif untuk keganasan adalah 100 %. Telah sudah menunjukkan bahwa kelenjar getah bening dengan nekrosis atau intensitas sinyal yang mirip dengan tumor yang disajikan prognosis terburuk . Diagnosis kelenjar getah bening nekrosis dapat meningkatkan dengan penggunaan kontras endovenous ( 25,28 ).
Baru-baru ini , perbaikan telah dibuktikan dalam sensitivitas MRI untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening di rahim tumor serviks , memanfaatkan jenis baru kelenjar getah bening spesifik agen kontras disebut ferumoxtran - 10 , dengan nanopartikel oksida besi ( USPIO ) . Namun pemanfaatan agen kontras ini bukan konsensus belum ( 29 ) .
Mengingat bahwa sistem staging FIGO tidak mengambil keterlibatan kelenjar getah bening menjadi pertimbangan, deteksi pembesaran kelenjar getah bening panggul pada MRI sesuai dengan tahap IIIb , serta diagnosis pembesaran kelenjar getah bening paraaortik sesuai dengan tahap IVb ( 12 )
Invasi pada kandung kemih dan rektum
Invasi kandung kemih atau rektum ( IVa ) mungkin sulit untuk dideteksi hanya dengan pemeriksaan fisik . MRI telah terbukti menjadi metode yang dapat diandalkan untuk deteksi invasi kandung kemih dengan sensitivitas 83 % , spesifisitas mendekati 100 % , dan akurasi 99 % . Ketika hadiah kandung kemih diserang oleh tumor , dinding , yang biasanya adalah hypointense , menunjukkan fokal atau difus daerah dengan peningkatan intensitas sinyal pada urutan T2 -
weighted, atau hanya berdiam massa ke dalam lumen diamatI . Untuk mendefinisikan invasi kandung kemih , penting untuk mengamati bahwa perubahan sinyal hadir baik untuk otot kandung kemih dan mukosa , jika tumor mungkin hanya berdekatan dengan kandung kemih ( 4 ) . Tanda-tanda indikasi lain dari invasi adalah hyperintensity pada permukaan internal dinding posterior , nodularity atau penyimpangan dalam dinding kandung kemih ( Gambar 12 ) . Di sisi lain , persimpangan vesiko - ureter buruk dievaluasi karena visualisasi sulit dari ureter non - dilatasi pada MRI . Invasi langsung dari ureter tidak sering , namun, dalam pengaturan invasi ureter , perpanjangan tumor diamati sepanjang ligamen uterosakral . Temuan , biasanya , adalah : penebalan fokal segmental atau gangguan dari sinyal hypointense di dinding rektum anterior ( 10 )