BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medis
Rekam medis merupakan salah satu unsur dalam “trilogi rahasia medis”. Data yang terdapat pada berkas rekam medis bersifat rahasia (confendential). Karena hubungan dokter dengan pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala sesuatu yang dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi terhadap pengungkapan lebih lanjut (Guwandi, 2005).
Dalam pelayanan kedokteran yang dilakukan di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan pencatatan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien (Hanafiah dan Amir, 1999).
Peranan dokter dalam pengisian rekam medis lebih banyak dalam proses perekaman kegiatan medis, dimana dokter merupakan penanggung jawab pengisian rekam medis. Pengisian rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta formulir rekam medis yang tersedia (Basbeth, 2005).
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan
poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), yang berisi data pasien serta ringkasan poliklinik (Basbeth, 2005).
Menurut Hanafiah dan Amir (1999), akhir-akhir ini keluhan masyarakat terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancarnya komunikasi, kurangnya informasi yang diberikan dokter kepada pasien/keluarganya, tingginya biaya pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatnya taraf pendidikan dan kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia diseluruh dunia. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sekarang ini hanya berisikan kewajiban-kewajian dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga belum memuat semua hak dan kewajiban pasien.
Banyaknya kasus kelalaian dan malpraktik menandakan bahwa perlindungan konsumen kesehatan di Indonesia kurang baik. Padahal, UU No 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen telah mengatur hak-hak konsumen dan sanksi yang ditetapkan kepada badan usaha yang merugikan konsumen. Namun, sering kali dokter tidak dianggap sebagai badan usaha, sehingga tidak terkena aturan tersebut. Selain itu, tindakan kelalaian dan malpraktik sering kali sulit dibuktikan, karena pasien tidak memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakit dan tindakan medis yang dilakukan dokter terhadapnya.
Menurut Guwandi (2005) bahwa pokok yang terpenting dari suatu rekam medis adalah bisa merupakan suatu dokumen yang bersifat legal. Dengan demikian maka rekam medis ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelaan tuntutan malpraktek medis. Hal ini menjadi bertambah penting karena tuntutan demikian banyak terjadi setelah 2 sampai 5 tahun kemudian. Dengan akibat bahwa rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit. Orang-orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut kemungkinan juga tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh.
Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UUPK) lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu barang dan jasa. Undang-Undang Perlindungan Konsumen menjamin adanya kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan dari undang-undang tersebut adalah:
a. Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk melindungi diri,
b. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari ekses negatif pemakaian barang dan/atau jasa,
c. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan menuntut hak-haknya sebagai konsumen,
d. Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi,
e. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggungjawab dalam berusaha.
Menurut Depkes.RI (1997) tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain rumah sakit dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume).
Dalam pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (2008) disebutkan bahwa rumah sakit melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat/mengisi rekam medis. Petugas yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya meliputi:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
b. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997).
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisis secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005).
Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1997) disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.
Hatta (2008), dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13 menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: (a) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, (c) keperluan pendidikan dan penelitian, (d) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan (e) data statistik kesehatan.
Di antara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.