Penelitian ini meneliti 76 subjek penelitian neonatus (usia rata rata 11 ± 5.5 hari) yang menjalani operasi modifikasi pintas Blalock Taussig. Tindakan ligasi PDA dilakukan pada 31 pasien.
Pada penelitian ini, usia dan berat badan tidak berbeda antara kedua kelompok seperti pada penelitian lain. Dari segi diagnosis pre operatif, walau PA IVS yang memiliki morfologi univentrikel menjadi diagnosis tersering namun diagnosis tersebut tidak menjadi faktor risiko dari tujuh luaran klinis yang diteliti. Hal tersebut bertentangan dengan penelitian dari Petrucci yang menyatakan bahwa PA IVS menjadi salah satu faktor risiko dari morbiditas.9
Namun, malformasi morfologis yang beragam dalam penelitian ini dengan presentasi patofisiologi dan karakteristik perioperatif yang berbeda membuat evaluasi kondisi pre operatif dan pasca operasi akan sulit untuk dianalisis dan tidak mudah untuk mencari perbandingan yang signifikan.12 Sebagai contoh, morfologi PA IVS akan dipengaruhi oleh variabel katup trikuspid dan morfologi VSD PS dipengaruhi oleh adanya MAPCAs walau pada penelitian ini kelompok pasien VSD PS yang diteliti tidak memiliki MAPCAs sehingga tidak ada sumber aliran darah lain ke sirkulasi
pulmonal selain dari PDA. Mortalitas pada pasien PA IVS pun belum tentu karena faktor ligasi PDA namun bisa karena adanya fistula koroner atau right ventricle dependent coronary artery.13 Hal tersebut tidak bisa dibuktikan pada penelitian ini karena tidak dilakukan angiografi koroner pre operatif untuk melihat adanya fistula koroner atau right ventricle dependent coronary artery.
Pasien yang menjalani operasi modifikasi pintas Blalock Taussig yang dilakukan tindakan konkomitan ligasi PDA akan mengalami kejadian resusitasi, kejadian reintervensi, dan angka mortalitas yang lebih tinggi.4 Namun, hal tersebut tidak didapatkan pada penelitian ini. Tindakan konkomitan ligasi PDA hanya berhubungan dengan peningkatan skor inotropik dan angka kejadian low cardiac output syndrome. Kejadian LCOS pada kelompok ligasi PDA lebih tinggi daripada kelompok tanpa ligasi PDA. Hal tersebut karena segera setelah operasi modifikasi pintas Blalock Taussig terjadi peningkatan resistensi vaskular pulmonal sehingga aliran darah dalam pintas akan melambat dan meningkatkan risiko trombosis dari konduit. Hal tersebut akan menyebabkan LCOS jika PDA juga diligasi karena seharusnya jika PDA tidak diligasi maka masih ada aliran darah ke pulmonal sehingga tidak terjadi LCOS. Kejadian LCOS tentu saja akan diikuti peningkatan kebutuhan inotropik yang digambarkan oleh tingginya skor inotropik pada kelompok dengan ligasi PDA. Pada penelitian ini, kelompok pasien dengan ligasi PDA memiliki rerata skor inotropik yang lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa ligasi PDA dengan nilai yang signifikan. Zahorec juga menyatakan terdapat peningkatan skor inotropik pada kelompok yang dilakukan ligasi PDA.4
Kelompok pasien yang dilakukan ligasi PDA memiliki angka rerata kejadian resusitasi lebih tinggi namun tidak signifikan. Kejadian resusitasi sering terjadi pasca penyedotan slem trakea dan hal itu menguatkan teori reaktivitas vaskular pulmonal pada patofisiologi hipoksemia awal pasca operasi modifikasi pintas Blalock Taussig.4
39
Universita s Indone sia Pada penelitian ini semua kejadian resusitasi terjadi di ruang ICU. Kejadian resusitasi pada kelompok yang dilakukan ligasi PDA antara lain karena konduit yang buntu pada lima kasus, sepsis empat kasus, dan perdarahan 2 kasus. Pada kelompok yang tidak dilakukan ligasi PDA, kejadian resusitasi disebabkan oleh over shunting pada tujuh kasus, sepsis pada empat kasus, konduit buntu pada satu kasus, dan sumbatan mukus pada selang endotrakeal pada satu kasus. Tidak semua pasien yang menjalani resusitasi mencapai keadaan return of spontaneous circulation (ROSC). Terdapat juga pasien yang mengalami mortalitas karena resusitasi yang tidak berhasil. Pada kelompok ligasi PDA dari 11 kejadian resusitasi terdapat 7 kasus yang mengalami mortalitas. Pada kelompok tanpa ligasi PDA dari 13 kejadian resusitasi terdapat 11 kasus yang mengalami mortalitas.
Pasien dengan ligasi PDA memiliki angka kejadian reintervensi lebih tinggi namun tidak signifikan. Pada kelompok yang dilakukan ligasi PDA ada 4 kasus yang mengalami kejadian reintervensi yaitu pada pasien dengan konduit yang mengalami kebuntuan yaitu pada pasien dengan konduit ukuran 3,5 mm (3 kasus) dan ukuran 4 mm (satu kasus). Reintervensinya adalah pada tiga pasien dengan ukuran konduit 3,5 mm dilakukan re operasi BT shunt dengan ukuran konduit dinaikkan menjadi 4 mm. Reintervensi pada satu pasien dengan ukuran konduit 4 mm adalah dilakukan pembukaan kembali PDA yang sebelumnya diligasi.
Reintervensi pada kelompok pasien yang tidak dilakukan ligasi PDA dilakukan pada tiga pasien yang mengalami kebuntuan pada konduitnya dan itu dilakukan pada waktu yang tepat sehingga tidak mengakibatkan kematian pada pasien. Dari hasil ekokardiografi didapatkan PDA pada pasien pasien tersebut sudah menutup spontan pasca operasi sehingga konduit menjadi satu satunya aliran ke arteri pulmonal sehingga jika terjadi kebuntuan konduit bisa menyebabkan LCOS.
Berdasarkan hasil diatas terlihat bahwa pasien dengan ligasi PDA yang meninggal lebih sedikit namun tidak signifikan. Hal ini berbeda dengan penelitian lain yang
menyatakan bahwa angka mortalitas yang lebih tinggi didapatkan pada kelo mpok yang dilakukan ligasi PDA (9,7% versus 0%, p = 0.038).4
Pada penelitian ini, penyebab mortalitas dari pasien yang dilakukan ligasi PDA yaitu konduit yang buntu pada empat kasus, sepsis pada dua kasus, dan LCOS pada satu kasus. Penyebab mortalitas pada pasien yang tidak dilakukan ligasi PDA yaitu terjadi keadaan LCOS pada tujuh pasien, sepsis pada empat pasien, dan adanya sumbatan mucus pada endotracheal tube pada satu pasien. Tidak ada reintervensi operatif pada seluruh pasien.
El Rassi tidak setuju jika dikatakan angka mortalitas lebih tinggi pada kelompok ligasi PDA. Peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada kelompok yang dilakukan ligasi PDA lebih disebabkan oleh penanganan manajemen pasca operasi yang tidak baik dan bukan karena tindakan ligasi PDA. El Rassi tidak setuju kalau dilakukan terapi konservatif terhadap keadaan aliran darah pulmonal yang tinggi pasca operasi modifikasi pintas Blalock Taussig karena konsekuensinya adalah kondisi hemodinamik sistemik yang bermasalah. El Rassi menyatakan ligasi PDA saat intra operatif MBTS dapat mencegah keadaan LCOS seperti yang terjadi pada tujuh pasien yang meninggal pada kelompok tanpa ligasi PDA di penelitian ini.11 Pasien dengan ligasi PDA memiliki rerata lama rawat dan lama penggunaan ventilator yang lebih lama daripada pasien yang tanpa ligasi PDA namun hal tersebut tidak signifikan. Penelitian lain menyatakan bahwa lama rawat rumah sakit pada kelompok dengan ligasi PDA akan lebih lama.4 Lama rawat dan lama ventilator memang memiliki variabel lain yang dapat mempengaruhinya sehingga ligasi PDA tidak bisa menjadi faktor tunggal penentu lama rawat dan lama ventilator.14
Tatalaksana pasca operasi modifikasi pintas Blalock Taussig sangat penting dan lebih bertujuan untuk menyeimbangkan aliran darah antara sistemik dan pulmonal. Untuk mencapai tujuan itu, resistensi vaskular pulmonal dan resistensi vaskular sistemik harus dimanipulasi agar seimbang. Beberapa penelitian melakukan manipulasi
41
Universita s Indone sia ventilator untuk memodifikasi CO2 agar resistensi vaskular pulmonal meningkat dan pemberian reduktor afterload untuk mengoptimalkan aliran ke vaskular sistemik.9 Tatalaksana konservatif seperti pemberian inotropik, hipoventilasi, sedasi, dan pemberian obat paralisis otot tepat dilakukan untuk menangani kejadian LCOS yang diakibatkan keadaan meningkatnya aliran darah ke vaskular pulmonal akibat tidak diligasinya PDA. Tatalaksana konservatif atau tindakan banding PDA lebih aman jika dibandingkan tindakan ligasi PDA intra operatif MBTS. Hal yang perlu diingat adalah keadaan meningkatnya aliran darah ke vaskular pulmonal hanya temporer sambil menunggu penutupan PDA.15
Akhirnya, pada penelitian ini dari semua luaran klinis yang diteliti, tindakan ligasi PDA intra operatif modifikasi pintas Blalock Taussig berpengaruh pada tingginya kejadian low cardiac output syndrome dan tinggi skor inotropik.