NO
DIAGNOSA KEP
NOC / TUJUAN
NIC / INTERVENSI 1.
Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan,
kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)
Batasan karakteristik : - Bab > 3 x/hari
- Konsistensi encer / cair - Suara usus hiperaktif - Nyeri perut
- Kram
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria :
- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
- Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)
- Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik) - Warna feses normal
- Tidak ada lendir, darah - Tidak ada nyeri
- Tidak ada diare - Tidak ada kram
- Gambaran peristaltic tidak tampak - Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)
Manajemen Diare (0460)
1. Identifkasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
2. Evaluasi efek samping obat
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas. 7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare 10. Observasi turgor kulit secara teratur
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap. 15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap. 17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan 20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya
Bowel Incontinence Care (0410)
1. Tentukan faktor fsik atau psikis yang menyebabkan diare. 2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga 4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab
6. Gunakan cream di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
Perawatan Perineal (1750)
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik 2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman 4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2.
Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus
Batasan karakteristik : - Suhu tubuh > normal - Kejang
- Takikardi
- Respirasi meningkat - Diraba hangat
- Kulit memerah
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :
Termoregulasi (0800) - Suhu kulit normal
- Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C - Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot
- Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal - Hidrasi adekuat
- Pasien menyatakan nya-man - Tidak menggigil
- Tidak iritabel / gragapan / kejang
Pengaturan Panas (3900)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
Pengobatan Panas (3740)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5. Monitor derajat penurunan kesadaran 6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit 8. Monitor intake dan output 9. Monitor adanya aritmia jantung 10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang 15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39˚C 19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem 6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
3.
Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
Batasan karakteristik : - Kelemahan - Haus
- Penurunan turgor kulit - Membran mucus / kulit kering
- Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun - Penurunan pengisian kapiler
- Perubahan status mental - Penurunan urin out-put
- Peningkatan konsen-trasi urin - Peningkatan suhu tubuh - Hematokrit mening-kat
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :
Hidrasi (0602)
- Hidrasi kulit adekuat
- Tekanan darah dalam ba-tas normal - Nadi teraba
- Membran mukosa lembab - Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam batas normal - Kelopak mata tidak ce-kung
- Fontanela tidak cekung - Urin output normal - Tidak demam
- Tidak ada napas pendek / kusmaul
Balance Cairan (0601)
- Tekanan darah normal - Nadi perifer teraba
- Tidak terjadi ortostatik hypotension - Intake-output seimbang dalam 24 jam - Serum, elektrolit dalam batas normal. - Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas tambahan - BB stabil
- Tidak ada asites, edema perifer - Tidak ada distensi vena leher - Mata tidak cekung
- Tidak bingung
- Rasa haus tidak berlebih-an - Membrane mukosa lem-bab - Hidrasi kulit adekuat
M Monitor Cairan (4130)
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan
(hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3. Menimbang BB secara teratur 4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan 7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus 9. Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.
11. Monitor akses intravena
12. Monitor tanda dan gejala asites 13. Catat adanya vertigo
14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
Manajemen Cairan (4120)
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya. 2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output 4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena 9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu 12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia (4180)
1. Monitor status cairan intake dan output 2. Pertahankan patensi akses intravena 3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare) 5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infltrasi atau infeksi 9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu
Monitoring Elektrolit (2020) 1. Monitor elektrolit serum
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis 3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap. 8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
4.
Setelah dilakukan tindak-an / penanganan selama 1 jam diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria :
Kriteria hasil :
- Amplitudo nadi perifer meningkat - Pengisian kapiler singkat (< 2 detik) - Tekanan darah dalam rentang normal - CVP > atau = 5 cm H2O
- Frekuensi jantung teratur
- Berorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang - Keluaran urin > atau = 30 ml/jam
- Akral hangat - Nadi teraba
- Membran mukosa lembab - Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam batas normal - Kelopak mata tidak cekung
- Tidak demam
- Tidak ada rasa haus yang sangat - Tidak ada napas pen-dek /kusmaul
1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk
meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia.
5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda
hipernatremia, retensi cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
Takut b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik : - Panik
- Teror
- Perilaku menghindar atau menyerang - Impulsif
- Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat - Anoreksia
- Mual, muntah - Pucat
- Stimulus sebagai an-caman - Lelah - Otot tegang - Keringat meningkat - Gempar - Ketegangan mening-kat - Menyatakan takut - Menangis - Protes - Melarikan diri
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :
Fear control (1404) :
- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan - Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut - Klien mampu mengontrol respon takut
- Klien tidak melarikan diri - Durasi takut menurun
- Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan
Anxiety control (1402) - Tidur pasien adekuat - Tidak ada manifestasi fsik - Tidak ada manifestasi perilaku - Klien mau berinteraksi sosial
Coping enhancement (5230)
1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif 2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan 4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan 7. Dorong klien untuk melakukan aktiftas sosial dan komunitas 8. Dorong penggunaan sumber spiritual
Anxiety Reduction (5820)
1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2. Berikan objek yang memberikan rasa aman 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
4. Membina hubungan saling percaya
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal 8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan 9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah 11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung 6.
Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)
Batasan karakteristik :
- Orang tua sering bertanya
- Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas - Khawatir
- Kewaspadaan me-ningkat - Mudah tersinggung
- Gelisah
- Wajah tegang, me-merah
- Kecenderungan me-nyalahkan orang lain
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria:
Anxiety control (1402) - Tidur adekuat
- Tidak ada manifestasi fsik - Tidak ada manifestasi perilaku
- Mencari informasi untuk mengurangi cemas
- Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas - Berinteraksi sosial
- Menghindari kata yang meledak-ledak - Menghindari perilaku yang merusak - Mampu mengontrol ung-kapan verbal
Coping (1302)
- Mampu mengidentifkasi pola koping yang efektif dan tidak efektif - Mampu mengontrol ver-bal
- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang - Mengungkapkan mene-rima keadaan
- Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan - Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fsik
- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya - Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang - Menggunakan strategi ko-ping efektif
Coping enhancement (5230) 1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya 3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
Anxiety Reduction (5820)
1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
4 Membina hubungan saling percaya 5 Dengarkan dengan penuh perhatian 6 Ciptakan suasana saling percaya
7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal
8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
7
Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi.
Batasan Karakteristik :
- Mengungkapkan ma-salah - Tidak tepat mengiku-ti perintah
- Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :
Knowledge : Disease Process (1803) :
- Mengetahui jenis / nama penyakitnya - Mampu menjelaskan pro-ses penyakit - Mampu menjelaskan fak-tor resiko - Mampu menjelaskan efek penyakit
- Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit - Mampu menjelaskan komplikasi
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi
Knowledge : Health be-havors (1805)
- Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat - Mampu menjelaskan ak-tiftas yang bermanfaat - Mampu menjelaskan cara pencegahan diare - Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress - Mampu menjelaskan efek zat kimia
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit
- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)
- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep
Teaching : Disease Process (5602)
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofsiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan fsiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai
4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai 5. Identifkasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat 6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan 13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat 15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment (5618)
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan 4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan 7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur pengobatan
8.
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi - Penurunan ventilasi per menit
- Penggunaan otot na-fas tambahan - Pernafasan nasal fla-ring
- Dispneu - Ortopneu
- Penyimpangan dada - Nafas pendek
- Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin - Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)
- Ekspirasi memanjang
- Peningkatan diame-ter anterior-posterior - Frekuensi nafas
Ø Bayi : < 25 atau > 60 Ø 1-4 th : < 20 atau > 30 Ø 5-14 th : < 14 atau > 25 Ø > 14 th : < 11 atau > 24
- Kedalaman nafas
Ø Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
- Penurunan kapasitas vital - Timing rasio
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency (0410) : - Suara napas bersih
- Tidak ada sianosis - Tidak sesak napas
- Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal - Pasien tidak merasa ter-cekik
- Tidak ada sianosis - Tidak gelisah
- Sputum berkurang
Respiratory status : ventilation (0403) - Respirasi dalam rentang normal - Ritme dalam batas normal - Ekspansi dada simetris
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Tidak ada retraksi dada - Tidak ditemukan dispneu
- Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan - Tidak ditemukan taktil fremitus
- Tidak ditemukan suara napas tambahan
Airway manajemen ( 3140)
1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3 Identifkasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan 4 Pasang mayo bila perlu
5 Lakukan fsioterapi dada bila perlu
6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring (3350)
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3 Monitor crowing, suara ngorok
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas 11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen thorak
13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu 14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
Cough Enhancement (3250)
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali 3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan 2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen 7. Monitor selang oksigen