B. LABEL Ketentuan :
1. Permohonan Sertifikasi Prima
KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON
---
..., tanggal ... Nomor : ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Sertifikasi Prima 3/ Prima 2
Kepada Yth.
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Jalan Gondosuli no.6
Yogyakarta
Yang bertandatangan di bawah ini, kami :
Nama pemohon :
Alamat pemohon :
Nomor Identitas (KTP) : (disertai fotocopi KTP) Nama perusahaan/kelompok :
Alamat perusahaan/kelompok :
Nomor Identitas perusahaan/kelompok*: Ruang lingkup / komoditas :
Luas lahan :
Mengajukan permohonan sertifikasi Prima 3 / Prima 2 pada usaha tersebut diatas, bersama ini pula kami lampirkan catatan budidaya komoditas dan gambar peta lahan.
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota
(...) (...) Catatan :
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 26
KELENGKAPAN PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA
Uraian Ada Tidak Ket
A Surat Permohonan Bermaterai
1 Nama Pemohon
2 Alamat Pemohon
3 No. identitas Pemohon (disertai foto copy KTP)
4 Nama Kelompok/Perusahaan
5 Alamat Kelompok/Perusahaan
6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan
(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)
7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)
8 Komoditas
9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)
B Persyaratan Administrasi
1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon
2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan
3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun
5 Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang jelas 6
Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance
Agreement)
7
Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT), panen dan pasca panen serta pembelian
pupuk/saprodi yang digunakan).
C Persyaratan Teknis
1 Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure (GPP-SOP)
2
Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan register
kebun/lahan;
D Sketsa Peta Lahan/kebun
1 Peta lahan/kebun
2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun
E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS
1 Pencatatan Perencanaan Kebun
2 Pencatatan Persiapan Lahan
3 Pencatatan Penyiapan Benih
4 Pencatatan Penanaman
5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon
6 Pencatatan Pemeliharaan
7 Pencatatan Pemupukan
8 Pencatatan Pengairan
9 Pencatatan Penjarangan Buah
10 Pencatatan Pengendalian OPT
11 Pencatatan Panen
12 Pencatatan Pasca Panen
F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan
1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan
2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan
3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT (khusus Prima 2)
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 27
1 Nama masing-masing anggota
2 alamat masing-masing anggota
3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota
4 Fotocopi KTP masing-masing anggota
5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota
6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota
7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota
8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)
9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota
10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 28 2. Kaji Ulang Permohonan Sertifikasi Prima
KAJI ULANG PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA
Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT
Nama Unit Usaha :
Ruang Lingkup : Prima 3 / Prima 2
Komoditas :
Nama Contact Person : Nomor Contact Person : Tanggal Berkas Masuk :
Uraian Ada Tidak Keterangan
A Surat Permohonan Bermaterai
1 Nama Pemohon
2 Alamat Pemohon
3 No. identitas Pemohon (disertai fc. KTP)
4 Nama Kelompok/Perusahaan
5 Alamat Kelompok/Perusahaan
6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan
(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)
7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)
8 Komoditas
9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)
B Persyaratan Administrasi
1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon
2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan
3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun 5
Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang
jelas
6
Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan
(Compliance Agreement)
7
Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT),
panen dan pasca panen serta pembelian pupuk/saprodi yang digunakan).
C Persyaratan Teknis
1
Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure
(GPP-SOP)
2
Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan
register kebun/lahan;
D Sketsa Peta Lahan
1 Peta lahan/kebun
2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun
E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS
1 Pencatatan Perencanaan Kebun
2 Pencatatan Persiapan Lahan
3 Pencatatan Penyiapan Benih
4 Pencatatan Penanaman
5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 29
7 Pencatatan Pemupukan
8 Pencatatan Pengairan
9 Pencatatan Penjarangan Buah
10 Pencatatan Pengendalian OPT
11 Pencatatan Panen
12 Pencatatan Pasca Panen
F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan
1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan
2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan
3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT
G Kelengkapan Dokumen Anggota
1 Nama masing-masing anggota
2 alamat masing-masing anggota
3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota
4 Fotocopi KTP masing-masing anggota
5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota
6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota
7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota
8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)
9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota
10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 30 3. Permohonan Pendaftaran PSAT
KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON
---
Nomor File... Nomor : ...
Lampiran : ...
Perihal : Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan
Kepada Yth.
Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY Selaku Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta (OKKP-D DIY)
Jalan Gondosuli no.6
Yogyakarta
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta, untuk dapat diberikan Nomor Registrasi kepada :
Nama produk pangan :
Nama Dagang :
Jenis Kemasan & Netto :
Nama perusahaan/kelompok : Alamat perusahaan/kelompok :
Terlampir kami sampaikan data-data perusahaan sesuai yang dipersyaratkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor : 51/Permentan/OT.140/10/2008 tentang Tatacara Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
..., tanggal ...
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 31 4. Formulir Pendaftaran PSAT
Nomor File :
ULANG LAMA
1 Nama Dagang :
2 Nama Jenis :
3 Jenis Kemasan dan Netto : 4 Nama Pabrik/Perusahaan : Alamat Pabrik/Perusahaan :
Nomor Telepon :
5 Nama Pabrik Pengemas Kembali : Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal : 6 Nama Perusahaan Pemberi Lisensi : Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon :
Nama Perusahaan Pemegang Lisensi : Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi :
7 Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nama Importir :
Alamat Importir :
Nomor Telepon :
8 Orang yang dapat dihubungi :
Nama : Nomor Telepon : Yogyakarta, ……… Keterangan : STATUS PRODUK BARU ………. Nomor Persetujuan Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
Penanggung Jawab
( Nama Lengkap)
………. Cap Perusahaan dan Ttd
BARU
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 32
ADA TIDAK
1 Komposisi 2 Mutu Bahan
3 Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan
4 Cara produksi, Arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa
5 Hasil pengujian produk akhir 6 Sertifikat sistem jaminan mutu (ISO
9001:2000/HACCP/GAP/GHP/GMP) 7 Label asli (berwarna)
8 Produk dalam negeri
8.1 Ijin Industri (Deperindag, Dinas) atau BKPM/BKPMD
8.2 Sertifikat Merek Dagang (Dep Kehakiman dan HAM)
8.3 Sertifikat SNI (untuk produk Wajib SNI)
8.4 Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal
8.5 Untuk produk lisensi (dan nya) dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi. 9 Produk impor
9.1 Surat Penunjukan
9.2 Sertifikat Kesehatan atau Sertifikat Bebas Jual
10 Data pendukung lain
STATUS
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 33 5. Kelengkapan Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)
Uraian Ada Tidak Keterangan
A Surat Permohonan Bermaterai
1 Nama Produk Pangan
2 Nama Dagang
3 Jenis Kemasan
4 Netto
5 Nama Kelompok/Perusahaan
6 Alamat Kelompok/Perusahaan
KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll) B Persyaratan Administratif
1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Lay out/Tata alur proses produk/barang
4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota
5 Contoh/konsep label kemasan
6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance Agreement)
8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha
9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)
10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
C Persyaratan Teknis
1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO
2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan segar
3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing Practice (GMP) untuk produk olahan primer
KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll) B Persyaratan Administratif
1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Lay out/Tata alur proses produk/barang
4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota
5 contoh/konsep label kemasan
6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (compliance Agreement)
8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten
C Persyaratan Teknis
1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO
2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 34 6. Kaji Ulang Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)
KAJI ULANG PERMOHONAN REGISTRASI PRODUK DALAM NEGERI (PD)
Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT Nama Unit Usaha :
Komoditas :
Nama Contact Person : Nomor Contact Person : Tanggal Berkas Masuk :
Uraian Ada Tidak Keterangan
A Surat Permohonan Bermaterai
1 Nama Produk Pangan
2 Nama Dagang
3 Jenis Kemasan
4 Netto
5 Nama Kelompok/Perusahaan
6 Alamat Kelompok/Perusahaan
KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll) B Persyaratan Administratif
1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Lay out/Tata alur proses produk/barang
4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota
5 Contoh/konsep label kemasan
6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance Agreement)
8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha
9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)
10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
C Persyaratan Teknis
1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO
2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan segar
3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing Practice (GMP) untuk produk olahan primer
KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll) B Persyaratan Administratif
1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Lay out/Tata alur proses produk/barang
4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota
5 contoh/konsep label kemasan
6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (compliance Agreement)
8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 35
Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten
C Persyaratan Teknis
1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO
2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 36 7. Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan
KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON
--- Nomor : ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan
Kepada Yth.
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Jalan Gondosuli no.6
Yogyakarta
Bersama ini, kami: 1. Perusahaan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile : 2. Rumah Pengemasan a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile : 3. Orang yang dapat dihubungi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon/Faximile :
mengajukan permohonan pendaftaran rumah pengemasan kepada OKKPD-DIY. Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan yang ditetapkan oleh OKKP-P :
1. Persyaratan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (perorangan, copy);
b. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (copy);
d. Surat keterangan domisili; e. Surat Izin Usaha Perdagangan; f. Tanda Daftar Perusahaan; g. Surat Izin Tempat Usaha; h. Surat IMB;
2. Persyaratan Teknis
a. Memiliki bangunan permanen/semi permanen b. Memiliki peralatan yang memadai
c. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten di bidangnya
d. Memiliki daftar pemasok yang mempunyai register kebun dari Direktorat Jenderal teknis terkait e. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang
baik (Good Handling Practices/GHP)
f. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik (Sanitation Standard Operation Procedure/SSOP)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Yogyakarta, ...
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 37 8. Formulir Pendaftaran Rumah Pengemasan
FORMULIR DATA UMUM
RUMAH PENGEMASAN (PACKING HOUSE)
A. Data Umum :
Nama Perusahaan :
Alamat lengkap perusahaan :
Nama rumah pengemasan :
Alamat rumah pengemasan :
Nama pengelola :
Alamat kontak
• Nama personel kontak :
• Nomor Telepon/ HP : • Nomor Faximili : • Email : Komoditi : • Nama komoditi : • Asal komoditi : Konsumen : B. Persyaratan Administrasi : • KTP (perorangan asli dan foto copy)
• Akte pendirian dan perubahannya (badan usaha/badan hukum)
:
• Foto copy NPWP :
• Surat keterangan domisili (apabila tidak memiliki KTP)
:
• SIUP :
• Tanda Daftar Perusahaan • Surat Izin Tempat Usaha
• Surat Izin Mendirikan Bangunan
C. Persyaratan Teknis:
Telah menerapkan GHP, dengan bukti manual mutu &
record keeping
: Ada Tidak
Ada Lengkap Tidak
Lengkap Telah menerapkan SSOP dengan bukti manual mutu &
record keeping
:
Nomor pendaftaran kebun :
Yogyakarta, ... Pemohon
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 38 9. Kaji Ulang Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan
CHECKLIST KECUKUPAN DOKUMEN PENDAFTARAN RUMAH KEMAS
Nama Rumah Pengemasan :...
Ruang Lingkup :...
Alamat :...
...
Tanggal Berkas Masuk :...
No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan 1. Surat Permohonan Bermaterai Nama Perusahaan Alamat lengkap perusahaan Nama rumah pengemasan Alamat rumah pengemasan Nama pengelola Alamat kontak • Nama personel kontak • Nomor Telepon/ HP • Nomor Faximili • Email Komoditi • Nama komoditi • Asal komoditi Konsumen Persyaratan Administrasi 1. Kartu Tanda Penduduk 2. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum) . Nomor Pokok Wajib Pajak 4. Surat keterangan domisili 5. Surat Izin Usaha Perdagangan 6. Tanda Daftar Perusahaan 7. Surat Izin Tempat Usaha 8. Surat IMB Persyaratan Teknis 1. Lay Out Bangunan Rumah Kemas 2. Daftar Peralatan 3. Daftar SDM 4. Daftar Pemasok dengan nomor register kebun 5. Standard Operation Procedure (SOP) GHP 6. Sanitation Standard Operation Procedure (SSOP) 7. Contoh/Konsep Label Kemasan Yogyakarta, ...
Manajer Administrasi (...)
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 39
10. Formulir Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)
KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON
..., tanggal ... Nomor : ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)
Kepada Yth.
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta
Bersama ini, kami:
1. Nama Ketua UFP-BK :
2. Alamat : 3. Nomor HP : 4. Nama UFP-BK : 5. No. STP *) : 6. Alamat UFP-BK : 7. Telepon/Faximile : 8. Kontak Person
yang dapat dihubungi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon/Faximile :
mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
..., ...20.... Pemohon
(nama dan tanda tangan) *)Fotocopi STP dilampirkan
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 40 11. Formulir Permohonan SJM-BK
KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON
..., tanggal ...
Nomor : ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) Kepada Yth. Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK :
2. Alamat :
3. Nomor HP :
4. Nama UFP-BK :
5. Alamat UFP-BK :
6. Telepon/Faximile :
7. Kontak Person yang dapat dihubungi a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon/Faximile :
mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D). Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran; b. Bukti penerapan sistem jaminan mutu (SOP dan dokumen pendukung); c. Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu) bulan terakhir; d. Checklist Kelengkapan Dokumen Permohonan SJM-BK yang telah diisi (terlampir). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ..., ...20...
Pemohon
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 41 12. Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao
NO PERSYARATAN YA TIDAK KET
I. KELEMBAGAAN
a. Memiliki struktur organisasi b.
Memiliki data anggota yang dicatat dalam kartu anggota
c.
Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah Tangga d. Memiliki modal usaha
e. Memiliki denah lahan f.
Memiliki SDM pengolah dan pemasaran biji kakao
g.
Memiliki tenaga pengawas mutu internal biji kakao h. Memiliki STP-UFPBK
II. PANEN
a. Melalukan panen tepat waktu b. Menggunakan cara panen yang tepat c. Menggunakan peralatan panen yang tepat III PENANGANAN PASCA PANEN
A. SORTASI BUAH
a.
Melakukan sortasi buah sebelum pemanenan
b.
Melakukan pemisahan buah sehat
dan yang tidak sehat (terserang hama dan penyakit, busuk atau cacat)
c.
Buah yang terserang hama penyakit ditimbun ditempat terpisah dan segera dikupas kulitnya d. Kulit buah yang terserang hama atau penyakit
segera ditimbun dalam tanah
B. PEMERAMAN atau PENYIMPANAN BUAH
a. Melakukan pemeraman buah
b. Pemeraman buah dilakukan dengan
penimbunan buah kakao dalam keranjang atau goni dan ditutup daun-daun kering c. Pemeraman dilakukan di tempat yang bersih,
terbuka (tetapi terlindung dari panas matahari langsung dan aman dari gangguan hewan
d. Menghentikan pemeraman sebelum buah
rusak atau busuk
C. PEMECAHAN BUAH
a. Pemecahan buah dilakukan secara hati-hati agar tidak melukai atau merusak biji kakao b. Pemecahan buah dilakukan secara serentak
c. Pemecahan buah kakao menggunakan
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 42
NO PERSYARATAN YA TIDAK KET
d. Melakukan pemisahan biji yang sehat dengan yang cacat dan kotoran lainnya
e. Memasukkan buah dalam wadah fermentasi segera setelah pemecahan buah
D. FERMENTASI
a. Menggunakan peralatan fermentasi
b. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak menggotori biji kakao
c. Wadah fermentasi dilengkapi dengan lubang tempat pembuangan air
d. Lamanya fermentasi 4-5 hari e. Dilakukan pembalikan biji setelah
2 hari
f. Pembalikan biji kakao menggunakan
peralatan yang dianjurkan yang tidak
mencemari produk
E. PENGERINGAN BIJI
a. Pengeringan dilakukan menggunakan
sarana/peralatan yang tidak mencemari
produk
b. Penjemuran dilakukan sampai kadar air maksimal 7,5 %
F. SORTASI BIJI KERING
a. Melakukan pemisahan kotoran dan benda asing
b. Melakukan pemisahan biji berdasarkan
ukuran biji
G. PENGEMASAN DAN PENYIMPANAN
a. Biji kakao dikemas menggunakan kemasan karung goni bersih, non toksik, bebas hama dan bau asing
b. Kemasan ditutup rapat dan kuat dengan berat bersih maksimum setiap karung 62,50 kg atau 16 karung per ton atau cara lain bila ada persetujuan antara pembeli dan penjual
c. Setiap karung diberi label yang menunjukkan nama komoditi, jenis mutu dan identitas produsen
d. Pelabelan menggunakan bahan yang tidak mencemari biji kakao
e. Biji kakao disimpan di ruangan yang bersih dan penerangan
lampu yang memadai, kelembaban tidak melebihi 75%, ventilasi cukup, dan tidak f. Partai barang disusun dalam stapelan dengan
tinggi maksimum
g. Tumpukan karung disangga dengan palet dari papan-papan kayu maksimal setinggi 8-10 cm,
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 43
NO PERSYARATAN YA TIDAK KET
IV STANDAR MUTU
a. Melakukan pengujian mutu sesuai prosedur
b. Hasil uji sesuai dengan persyaratan mutu biji kakao
V. PRASARANA DAN SARANA PASCA PANEN
1. BANGUNAN
a. Lokasi bebas dari pencemaran (bukan di daerah pembuangan, jauh dari peternakan, b. Lokasi berada pada tempat yang layak dan tidak di daerah yang saluran pembuangan c. Lokasi dekat dengan sentra produksi
d. Kondisi keseluruhan bangunan baik e. Bangunan dirancang tidak
dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya
f. Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan
g. Bangunan dirawat dengan baik h. Penerangan cukup
i. Ventilasi cukup
j. Bangunan dilengkapi sarana penyediaan air bersih
k. Bangunan dilengkapi sarana pembuangan l. Luas bangunan memadai
m. Langit-langit terawat n. Dinding terawat
o. Lantai bersih dan tidak tergenang air p.
Terdapat sarana pengolahan limbah padat q. Tempat sampah tertutup
r. Sarana toilet tersedia
2. ALAT DAN MESIN
a. Permukaan yang berhubungan dengan bahan yang diproses tidak boleh berkarat dan tidak mengelupas
b. Mudah dibersihkan c. Tidak mencemari produk
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 44
NO PERSYARATAN YA TIDAK KET
3. WADAH DAN PEMBUNGKUS
a. Menggunakan wadah yang dapat melindungi dan mempertahankan mutu
b. Wadah dan pembungkus dibuat dari bahan yang tidak melepaskan bagian atau unsur yang dapat mengganggu kesehatan atau mempengaruhi mutu produk
c. Tahan/tidak berubah selama
pengangkutan dan peredaran. d. Sebelum digunakan wadah harus
dibersihkan dan dikenakan tindakan sanitasi.
e. Wadah dan bahan pengemas disimpan pada ruangan yang kering dan ventilasi yang cukup dan dicek kebersihan dan infestasi jasad pengganggu sebelum digunakan.
VI PELESTARIAN LINGKUNGAN
a. Menghindari polusi yang berasal dari lokasi usaha yang dapat menggangu lingkungan
VII PENGAWASAN
a. Menerapkan sistem pengawasan b. Melakukan pencatatan
VIII. TENAGA KERJA
a. Tenaga kerja harus berbadan sehat.
b. Memiliki keterampilan sesuai dengan bidang pekerjaannya.
Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 45 13. Kaji Ulang Permohonan SKKM dan SJM-BK
CHECKLIST KAJI ULANG PERMOHONAN SKKM DAN SJM-BK
Nama UFP-BK : ... Ruang Lingkup : SKKM / SJM-BK
Alamat :... ... Tanggal Berkas Masuk :...
No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan
Persyaratan PengajuanSKKM / SJM-BK 1. Surat Permohonan Bermaterai
Nama Ketua UFP-BK Alamat
Nomor Hp Nama UFP-BK Alamat UFP-BK Telepon/ Faximile
Kontak person yang dapat dihubungi : a. Nama
b. Alamat
c. Telepon/ Faximile
2. Fotocopi STP (Surat Tanda Pendaftaran)
KHUSUS SJM-BK Persyaratan Penerapan Sistem Jaminan Mutu
1. Persyaratan Umum : a. Struktur Organisasi b. Sarana Prasarana :
1) penyimpanan 2) pengambilan contoh 3) pengujian biji kakao 2. Persyaratan Khusus :
a. Dokumen mutu :
1) Dokumen penerapan pengolahan dan pemasaran biji