Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan cara lain (Mochtar, 2012;h.69).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan akhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008;h.672).
Berdasarkan pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir atau cara lain yang ditandai dengan kontraksi teratur dan berakhir dengan pelahiran plasenta.
b. Tanda-tanda Inpartu Menurut (Mochtar, 2012;h.70)
1) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang dengan kuat, sering dan teratur
2) Keluar lendir bercampur darah (show)
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah terdapat pembukaan.
c. Faktor-faktor yang berperan menurut Manuaba, (2012;h.283) faktor-faktor utama dalam proses persalinan dibagi menjadi 3, yaitu :
1) Power : kekuatan his yang adekuat dan tambahan kekuatan mengejan
3) Passanger : janin, plasenta, dan selaput ketuban. d. Perubahan Fisiologi Persalinan
1) Uterus
Setiap adanya kontraksi maka terjadi pemanjangan uterus dan pengurangan diameter horizontal. Pengurangan diameter tersebut menekan bagian fundus uteri dan menekan ke ujung bawah menuju ke panggul. Dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah serviks (Prawirohardjo, 2010,h;299).
2) Serviks
Tenaga yang efektif pada kala I persalinan adalah kontraksi uterus yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat tersebut, terjadi 2 perubahan mendasar yaitu pendataran dan dilatasi pada serviks yang sudah melunak (Prawirohardjo, 2010;h.301).
Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomic
maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. (Prawirohardjo, 2010;h.301).
Dilatasi serviks, selama terjadi kontraksi uterus dan serviks mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks (Prawirohardjo, 2010;h.302-303).
3) Vagina dan Dasar Panggul
Struktur yang paling penting adalah m. elevator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya. Kelompok otot ini menutupi ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain, m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan iliokoksigeus (Prawirohardjo, 2010;h.306).
Pada kala I persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Jika perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang
berdiameter 2-3 cm dan di sini dinding anterior rectum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek (Prawirohardjo, 2010;h.307).
4) Tekanan Darah
Tekanan darah dapat meningkat lagi 15-25 mmHg selama kontraksi selama kala II. Upaya mendorong pada ibu juga mempengaruhi tekanan darah, menyebabkan tekanan darah meningkat dan kemuidan menurun dan pada akhirnya berada sedikir diatas normal. Oleh karena itu, diperlukan evaluasi tekanan darah dengan cermat diantara kontraksi. Rata-rata peningkatan tekanan darah 10 mmHg diantara kontraksi ketika wanita teah mendorong merupakan hal yang normal (Varney, 2007;h.757). 5) Denyut Nadi
Frekuensi denyut nadi ibu bervariasi pada setiap kali upaya mendorong. Secara keseluruhann, frekuensi nadi meningkat selama kala II persalinan disertai takikardi yang nyata ketika mencapai puncak pada saat pelahiran (Varney, 2007;h.757). 6) Suhu
Peningkatan suhu tertinggi terjadi pada saat pelahiran dan segera setelahnya. Peningkatan normal adalah 1-2°F (0,5-1°C) (Varney, 2007;h.757).
e. Fase Persalinan 1) Kala I
Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10cm. Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalka servisis akibat pergeseran ketik serviks mendatar dan membuka (Mochtar, 2012;h.71).
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase menurut Mochtar, (2012;h.71) yaitu :
a) Fase laten : pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8jam.
b) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase, yaitu :
(1) Akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm (2) Dilatasi maksimal : selama 2 jam pembukaan berlangsung
cepat menjadi
(3) Deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
2) Kala II
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks
menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Mochtar, 2012;h.73).
3) Kala III
Kala III berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Biasanya, uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu jika terjadi banyak perdarahan. Kala III terdiri dari 2 fase, yaitu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri (Mochtar, 2012;h.79).
a) Mekanisme Pelepasan Uri
Kontraksi rahim akan mengurangi area uri karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi-kontraksi tadi akan menyebabkan bagian uri yang longgar dan lemah pada dinding rahim terlepas, mula-mula sebagian, kemudian seluruhnya dan terdapat bebas dalam kavum uteri. Kadang-kadang, ada sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim (Mochtar, 2012;h.79-80).
Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya uri.
Ditempat-tempat yang lepas, terjadi perdarahan antara uri dan desidua basalis, disebut hematoma retroplasenta (Mochtar, 2012;h.80). (1) Fase Pelepasan Uri
Cara lepasnya uri ada beberapa macam, yaitu : (a) Schultze
Cara ini yang paling sering terjadi (80%). Plasenta terlepas seperti jika kita menutup payung. Yang pertama terlepas adalah bagian tengah, lalu terjadi hematoma retroplasenta yang menolak uri, mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara Schultze, perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.
(b) Duncan
Lepasnya uri mulai dari pinggir. Jadi, bagian pinggir uri lahir lebih dahulu. Darah akan mengalir keluar di antara selaput ketuban. Cara ini terjadi pada 20% kasus. Serempak dari tengah dan pinggir plasenta (Mochtar, 2012;h.80).
(2) Fase Pengeluaran Uri
Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke bawah karena sekarang dianggap sebagai benda asing. Pengeluaran uri dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan. Uri akan dilahirkan secara spontan pada 20% dan selebihnya memerlukan pertolongan (Mochtar, 2012;h.80)
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri menurut Mochtar, (2012;h.80)
(1) Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis, tali pusat ditegangkan. Jika tali pusat masuk kembali, berarti urinbelum lepas; jika taki pusat diam atau maju, berarti uri sudah lepas.
(2) Klein
Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit. Jika taki pusat tertarik masuk, berarti uri belum lepas; jika tali pusat diam atau turun, uri sudah lepas.
(3) Strassman
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. Jika tali pusat bergetar, berarti uri belum lepas, sedangkan jika tidak bergetar, artinya uri audah lepas (Mochtar, 2012;h.80).
4) Kala IV
Menurut Mochtar, (2012;h.81) kala IV merupakan kala pengawasan 1-2 jam setelah uri lahir. Darah yang keluar harus dihitung sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Jumlah perdarahan rata-rata yang dianggap normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Apabila perdarahan lebih dari 500 cc, hal tersebut sudah dianggap abnormal dan harus dicari sebab-sebabnya. Penting untuk diingat:
jangan meninggalkan wanita bersalin 1 jam sesudah bayi dan uri lahir. Sebelum pergi meninggalkan ibu yang varu melahirkan, periksa ulang dahulu dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut : a) Kontraksi rahim : baik atau tidaknya dapat diketahui dengan
palpasi. Jika perlu, lakukanlah pemijatan dan berikan uterotonika : methergin, ergometrin dan pitosin.
b) Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa
c) Kandung kemih : harus kosong. Kalau penuh, ibu diminta berkemih dan jika tidak bisa, pasang kateter.
d) Luka-luka : jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.
e) Uri dan selaput ketuban harus lengkap
f) Keadaan umum ibu : tensi, nadi, pernapasan, rasa nyeri. g) Bayi dalam keadaan baik (Mochtar, 2012;h.81-82). f. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Gerakan ini diperlukan karena diameter terbesar janin harus sejajar dengan diameter terbesar pelvis ibu agar janin yang cukup bulan dapat melewati melvis dan kemudian bayi dapat dilahirkan (Varney, 2007;h.753).
1) Engagement
Mekanisme ketika diameter-diameter transversal terbesar pada presentasi oksiput-melewati aperture pelvis superior disebut dengan engagement. Kepala janin dapat mengalami engage
selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan (Williams,2014;h.3796-397).
2) Desensus
Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran neonates. Pada nulipara, engagement dapat berlangsung sebelum persalinan, dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga kala II. Pada multipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement. Desensus ditimbulkan oleh satu atau beberapa dari 4 kekuatan yaitu tekanan cairan amnion, tekanan langsung dari fundus pada bokong saat kontraksi, tekanan ke bawah otot-otot abdomen maternal dan ekstensi dan pelurusan tubuh janin (Williams, 20114;h.397-398).
3) Fleksi
Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, baik dari serviks, dinding pelvis, atau dasar pelvis, normalnya kemudian terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu megalami kontak lebih dekat dengan dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih dekat menggantikan diameter oksipitofrontals yang lebih panjang (Williams, 2014;h.398).
4) Rotasi Internal
Rotasi internal membuat diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksiput berotasi ke bagian pelvis ibu, dibawah simfisis pubis. Rotasi internal penting agar terjadi
persalinan pervaginam, kecuali untuk bayi kecil yang abnormal. Rotasi internal dipengaruhi oleh bentuk huruf V pada otot-otot dasar pelvis dan penyempitan dimensi rongga panggul karena ada tulang belakang iscium. Seluruh mekanisme memiliki efek memutar leher 45 derajat (Varney, 2007;h.754-755).
5) Ekstensi
Setelah rotasi internal, kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami ekstensi. Ketika kepala meneran dasar pelvis, terdapat dua kekuatan. Kekuatan pertama, ditimbulkan oleh uterus, bekerja lebih ke arah posterior dan kekuatan kedua ditimbulkan oleh daya resistensi dasar pelvis dan simfisis, bekerja lebih kea rah anterior. Vector resultan terarah pada pembukaan vulva, sehingga menimbulkan ekstensi kepala. Keadaan ini menyebabkan dasar oksiput berkontak langsung dengan batas inferior simfisis pubis (Williams,2014;h.398).
Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina, bagian oksiput perlahan-lahan akan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum. Segera setelah lahir, kepala menghadap bawah sehingga dagu terletak diatas anus maternal (Williams,2014;h.398).
6) Rotasi Eksternal
Setelah kepala lahir, dilakukan restitusi. Jika pada awalnya terarah kekiri, oksiput berotasi menuju tuber iskiadikum kiri. Jika awalnya terarah ke kanan, oksiput berotasi kekanan. Restitusi
kepala ke posisi oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal. Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin dan membuat diameter bisakrominal berkorelasi dengan diameter anteroposterior apertura pelvis inferior. Sehingga, salah satu bahu terletak anterior dibelakang simfisis pubis, sedangkan bahu lainnya terletak diposterior (Williams,20114;h.398).
7) Ekspulsi
Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior terlihat dibawah simfisis pubis, dan perineum segera terdistensi oleh bahu posterior. Setelah pelahiran bahu, bagian tubuh lainnya lahir dengan cepat (Williams,20114;h.398).
g. Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I
Menurut JNPK-KR (2008;h.54) penatalaksanaan kala 1 persalinan yaitu pemantauan kemajuan persalinan dan asuhan sayang ibu yang diberikan kepada ibu saat kala I persalinan yaitu :
1) Memberikan dukungan emosional 2) Memberikan pengaturan posisi 3) Memberikan cairan dan nutrisi
4) Keleluasaan menggunakan kamar mandi secara teratur 5) Pencegahan infeksi
h. Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Persalinan kala II
60 langkah asuhan persalinan normal menurut Prawirohardjo (2010;h.341-347).
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
(a) Ibu ingin meneran
(b) Tekanan yang semakin meningkat pada rectum/vagina (c) Perineum menonjol
(d) Vulva-vagina dan sfingter anal membuka Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial sudah siap. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan spuit 3 cc di dalam partus set.
3) Menggunakan scort/celemek, sepatu boot, kaca mata, dan topi 4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih.
5) Memakai satu sarung tangan steril untuk melakukan pemeriksaan dalam
6) Mengisap oksitosin 10 IU ke dalam spuit 3cc, dan meletakkan kembali di partus set/bak instrument.
Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik
7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan tisu atau kassa yang sudah dibasahi air disinfeksi. Jika mulut, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyekanya dari depan ke belakang Membuang kapas atau kassa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi.
8) Dengan menggunakan teknik aeptikk, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi
9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan
10) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-160x/menit)
a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ,
dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran
11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.
a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan hasil pemeriksan.
b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan member semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his, bantu ibu mencari posisi senyaman mungkin)
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :
a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b) Mendukung dan member semangat atas usaha ibu untuk meneran
c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya
d) Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi
e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan member semnagat pada ibu
f) Menganjurkan asupan cairan per oral g) Menilai DJJ setiap 5 menit
h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2jam) meneran untuk ibu primipara 60 menit (1jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.
i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin
meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi dan istirahat diantara kontraksi.
j) Jika bayi belum lahir setelah 60 menit, segera rujuk ibu Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengerigkan bayi
15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu
16) Membuka partus set
17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan Menolong Kelahiran Bayi
18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindung perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-perlahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir
19) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih
20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :
a) Jika lilitan tali pusat longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
b) Jika lilitan tali pusat erat, mengklemnya didua tempat dan memotongnya
21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kea rah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada diatas (anterior) dari punggung kea rah kaki bayi untuk
menyangga saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran bayi Penanganan Bayi Baru Lahir
25) Menilai kedaan bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya )bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi ditempat yang memungkinkan). Jika bayi dalam keadaan asfiksia, melakukan penanganan asfiksia.
26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi.
27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Melakukan urutan tali pusat mulai dari klem ke arahnibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu)
28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem tersebut.
29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan resusitasi
31) Melektakkan kain yang beraih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua
32) Memberi tahu kepada ibu bahwa akan disuntik.
33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitoain 10 IU secara IM di 1/3 paha kanan ibu bagian luar, aspirasi terlebih dahulu.
Penegangan Tali Pusat Terkendali
34) Memindahkan klem pada tali pusat
35) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memgang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi. Jika tidak ada kontraksi meminta keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu
37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingha berjadak sekitar 5-10 cm dari vulva
b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat terkendali selama 15 menit : (1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU
(2) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih jika penuh
(3) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya
38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan