BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.4. Perubahan histologi endometrium pada siklus haid 11
Secara morfologis, endometrium dapat dibagi atas dua bagian, yaitu lapisan fungsionalis dan basalis (non-fungsional). Lapisan fungsionalis terdapat pada 2/3 atas endometrium, merupakan lapisan tempat implantasi blastokista dan daerah proliferasi, sekresi, dan degenerasi. Pada akhir fase luteal ovarium, sekresi estrogen dan progesteron menurun tajam mengakibatkan lapisan fungsionalis terlepas.
Lapisan basalis tidak banyak berubah selama siklus haid dan tidak memberi respons terhadap stimulus steroid seks. Lapisan ini terletak di 1/3 bawah endometrium. Fungsi lapisan ini regenerasi endometrium setelah menstruasi.
a. Fase proliferasi
Fase proliferasi berkaitan dengan folikulogenesis dan peningkatan sekresi estrogen. Siklus haid sebelumnya menyisakan lapisan basalis dan sedikit sisa lapisan spongiosum dengan ketebalan beragam. Steroid seks (estrogen) hasil dari folikulogenesis memicu penebalan kembali endometrium. Pada awalnya kelenjar berbentuk tubulus sempit, dilapisi epitel kolumnar rendah. Epitel kelenjar mengalami proliferasi dan pseudostratifikasi, melebar dan bersentuhan dengan kelenjar yang berdekatan. Stroma endometrium awalnya padat akibat haid menjadi edema dan longgar. Arteri spiralis lurus tidak bercabang, menembus stroma, sampai tepat di bawah membran epitel penutup permukaan kavum uteri, arteri spiralis membentuk anyaman longgar kapiler. Seluruh komponen endometrium (kelenjar, stroma, dan endotel) mencapai puncaknya pada hari ke 8-10 siklus, sesuai dengan puncak kadar estradiol serum dan kadar reseptor estrogen di endometrium. Selama proliferasi, endometrium menebal dari 0,5 mm menjadi 3,5-5,0 mm. Estrogen memicu terbentuknya komponen jaringan, ion, air, dan asam amino. Peran estrogen dapat diamati pada pening-katan jumlah sel mikrovili yang bersilia. Sel ini
menumpuk di sekitar bukaan kelenjar. Pola dan irama gerak silia mempengaruhi distribusi sekresi endometrium. Fase proliferasi memiliki variasi durasi yang lebar, antara 5-7 hari atau 21-30 hari.4,9
b. Fase sekresi
Pascaovulasi, ovarium memasuki fase luteal dan korpus luteum yang terbentuk menghasilkan steroid seks diantaranya estrogen dan progesteron. Ketebalan endometrium bertahan pada 5-6 mm meskipun ketersediaan estrogen tetap berlanjut. Proliferasi epitel berhenti 3 hari pascaovulasi akibat dampak dari progesteron. Komponen jaringan endometrium tetap tumbuh tetapi struktur dan tebal tetap, sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan arteri spiralis terpilin. Tujuh hari pascaovulasi, aktivitas sekresi dapat diamati dengan pergerakan vakuola dari intraseluler menuju intra-luminal. Puncak sekresi terjadi 7 hari pasca lonjakan gonadotropin bertepatan dengan saat implantasi blastokista bila terjadi kehamilan. Tanda histologi pertama dari ovulasi adalah munculnya vakuola glikogen intrasitoplasmik subnuklear pada epitel kelenjar pada hari 17-18 siklus. Pada fase sekresi, kelenjar secara aktif mengeluarkan glikoprotein dan peptida ke dalam kavum uteri. Fase sekresi endo-metrium selaras dengan fase luteal ovarium, durasinya berkisar antara 12-14 hari.4,9
c. Fase implantasi
Perubahan signifikan dari endometrium terjadi dari hari ke 7 hingga ke 13 pascaovulasi. Kelenjar men-jadi sangat berliku dan menggembung, kelenjar mengisi hampir seluruh ruangan dan hanya sedikit terisi oleh stroma. Tiga belas hari pascaovulasi, endometrium terdiferensiasi menjadi 3 bagian. Stratum basalis, merupakan bagian yang tidak mengalami perubahan, kurang dari seperempat tebal endometrium. Stratum spongiosum, lapisan tengah, mengisi 50% dari endometrium. Stratum kompaktum, lapisan superfisial yang berbatasan dengan kavum uteri, mengisi 25% dari tebal endometrium. Pada hari ke-22 siklus mulai terjadi desidualisasi endometrium, tampak sel predesidua sekitar vaskular, inti sel membesar, aktivitas mitosis meningkat, dan membentuk membran basal.
Desidua merupakan derivat sel stroma yang mempunyai peran yang sangat penting pada masa kehamilan. Sel desidua mengendalikan invasi trofoblas dan menghasilkan hormon yang berperan sebagai otokrin dan parakrin untuk jaringan fetal dan maternal. Saat implantasi, perdarahan endometrium dicegah karena kadar aktivator plasminogen dan ekspresi enzim yang menghancurkan matriks stroma ekstraseluler (Matrix Activator
Inhibitor/MMPs) menurun, sementara kadar Plasminogen Activator Inhibitor-1 meningkat. Selama fase sekresi terdapat sel granulosit, yang
disebut sel K (Kornchenzellen) yang mempunyai peran sebagai imunoprotektif saat implantasi dan plasentasi. Sel K mencapai puncaknya pada kehamilan semester I.4,9
d. Fase deskuamasi
Pada hari ke-25 siklus, 3 hari menjelang haid, pre-desidual membentuk lapisan kompaktum pada bagian atas lapisan fungsionalis endometrium. Bila tidak terjadi kehamilan, maka usia korpus luteum berakhir, diikuti dengan estrogen dan progesteron semakin berkurang. Kadar estrogen dan progesteron yang sangat rendah akan menyebabkan reaksi seperti vasomotor, apoptosis, pelepasan jaringan endometrium, dan diakhiri dengan haid. Kadar estrogen dan progesteron yang rendah menyebabkan:
- Tebal endometrium menurun. Hal ini menyebabkan aliran darah ke arteri spiralis dan aliran vena menurun dan terjadi vasodilatasi. Kemudian arteriol spiralis mengalami vasokonstriksi, lalu endometrium menjadi pucat.
- Apoptosis. Pada awal fase sekresi, asam fosfatase dan enzim lisis yang kuat didapatkan di dalam lisosom, dan dihambat oleh progesteron. Kadar estrogen dan progesteron yang rendah menyebabkan enzim ini terlepas.
- Pelepasan endometrium. Kadar progesteron yang menurun di endometrium memicu sekresi enzim MMPs meningkat di sel desidua pada akhir fase sekresi, saat kadar progesteron menurun. Sekresi MMPs menyebabkan membran sel hancur dan matriks ekstraseluler
rusak, sehingga jaringan endometrium hancur dan lepas, dan diikuti dengan haid. Pascahaid, ekspresi MMPs menurun kembali karena tertekan estrogen.
Perdarahan haid berhenti karena: - Kolaps jaringan.
- Vasokonstriksi arteri radialis dan spiralis di stratum basalis.
- Stasis vaskuler. Hal ini didapat dari keseimbangan pembekuan dan fibrinolisis.
- Estrogen siklus berikutnya mulai meningkat memicu pertumbuhan endometrium.4,9
2.1.5. Gangguan siklus menstruasi 2.1.5.1. Ritme (irama) haid
a. Polimenorea
Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal yaitu kurang dari 21 hari. Penyebab polimenorea bermacam-macam antara lain gangguan endokrin yang menyebabkan gangguan ovulasi, fase luteal memendek, dan kongesti ovarium karena peradangan.5
b. Oligomenorea
Oligomenorea adalah haid dengan siklus yang lebih dari 35 hari. Sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang disebabkan oleh peningkatan hormon androgen. Oligomenorea dapat terjadi karena imaturitas aksis H-H-O, stres, penyakit kronis, gangguan nutrisi, dan sindrom metabolik.5
c. Amenorea
Amenorea adalah tidak terjadi haid pada wanita dengan mencakup satu dari tiga tanda berikut:
- Tidak terjadi haid sampai usia 14 tahun, disertai tidak adanya pertumbuhan dan perkembangan tanda kelamin sekunder.
- Tidak terjadi haid sampai usia 16 tahun, disertai adanya pertumbuhan normal dan perkembangan tanda kelamin sekunder. - Tidak terjadi haid untuk sedikitnya selama 3 bulan berturut-turut
pada perempuan yang sebelumnya pernah haid.5
Secara klasik, dikategorikan menjadi dua yaitu amenorea primer dan sekunder yang meng-gambarkan terjadinya amenorea sebelum atau sesudah terjadi menarke.5
Evaluasi penyebab amenorea dilakukan berdasarkan pembagian 4 kompartemen, yaitu :
Kompartemen I : gangguan pada uterus Kompartemen II : gangguan pada ovarium Kompartemen III : gangguan pada hipofisis
Kompartemen IV : gangguan pada hipotalamus/sistem saraf pusat.4
2.1.5.2. Durasi dan jumlah darah haid
2.1.5.1. Hipermenorea (menoragia)
Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih dari 80 mL per siklus haid dan durasi haid lebih dari 7 hari. Dikatakan menoragia bila ganti pembalut lebih dari 6 kali per hari. Setiap pembalut basah seluruhnya. Paling banyak disebabkan kelainan organik uterus dan kelainan darah. Sisanya oleh kelainan endokrinologi.6,7
2.1.5.2. Hipomenorea
Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah kurang dari 5 mL per siklus haid dan durasi haid kurang dari 4 hari. Jarang disebabkan kelainan organik. Pada umumnya disebabkan kekurangan estrogen dan progesteron.5,12
2.2. Stres