BAB II LAPORAN KASUS
B. Perumusan Masalah Keperawatan
gram indikasi untuk antibiotik dan ranitidine 1x300 mg indikasi mengurangi rasa mual muntah.
B. Perumusan Masalah Keperawatan
Berdasarkan pengkajian diatas penulis merumuskan masalah keperawatan yang terjadi pada Ny.W yaitu nyeri akut, dengan data subyektif Ny.W mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum didaerah perut kanan bawah durasi sewaktu-waktu, skala 7 (0-10). Data obyektif Ny.W tampak meringis kesakitan serta memegangi perut kanan bawah. Hasil perumusan masalah keperawatan utama maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
C. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan diagnosis keperawatan prioritas utama diatas penulis menyusun rencana keperawatan pada Ny.W dengan Tujuan rencana keperawatan adalah setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat berkurang dengan kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri 1(0-10), pasien tidak meringis kesakitan, pasien tidak memegangi daerah perut kanan bawah, nadi rentang 80 – 90 kali/menit, tekanan darah 120/80 mmHg. Rencana keperawatan, observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan rasional pasien mempengaruhi pilihan atau pengawasan ke efektifan intervensi, kenaikan tanda-tanda vital dapat mempengaruhi kualitas nyeri, berikan lingkungan dan posisi yang nyaman dengan rasional
ϭϭ
dapat memberi kenyamanan dan pengurangan rasa nyeri yang dirasakan, ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan distraksi dengan cara mengobrol dengan orang lain rasional memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kemampuan koping dan kolaborasi pemberian analgesik rasional dibutuhkan untuk menghilangkan spasme atau nyeri otot atau untuk menghilangkan ansietas dan meningkatkan istirahat. (Doengoes, 2000)
D. Implementasi Keperawatan
Pada tanggal 2 April 2012 dilakukan tindakan keperawatan pada masalah keperawatan nyeri akut yaitu jam 10.15 WIB mengkaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah, dengan kualitas seperti tertusuk jarum, durasi sewaktu-waktu, skala 7, respon obyektif klien tampak meringis, jam 10.20 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi dengan cara mengobrol dengan orang lain dengan evaluasi respon subyektif klien mengatakan masih nyeri, respon obyektif pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi, jam 10.45 WIB memberikan therapy injeksi pragesol 500 mg/ml, dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan masih nyeri, dengan evaluasi respon obyektif obat pragesol masuk melalui intra vena 500 mg/ml, tidak terjadi alergi.
Pada tanggal 3 April 2012 jam 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan respon subyektif pasien mengatakan masih nyeri, respon obyektif nadi 96 kali/menit dan tekanan darah 150/80 mmHg jam 09.00 WIB
ϭϮ
mengkaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah, dengan kualitas seperti tertusuk jarum, durasi sewaktu-waktu, skala 5, respon obyektif klien tampak meringis, jam 10.00 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi dengan cara mengobrol dengan orang lain, dengan evaluasi respon subyektif klien mengatakan masih nyeri, respon obyektif pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi, jam 11.10 WIB memberikan posisi yang nyaman dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan masih nyeri, respon obyektif pasien tampak dalam posisi yang diberikan oleh perawat, jam 12.45 WIB menyiapkan pasien untuk operasi (memberikan baju operasi, memberikan informend consent, mengukur tanda-tanda vital, memotivasi pasien) dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan ini adalah operasi pertamanya, respon obyektif pasien tampak tidak bingung dan tidak cemas tekanan darah 150/90 mmhg, suhu 36,80C, nadi 80 kali per menit, pernafasan 22 kali per menit, jam 13.00 WIB mengantarkan pasien ke kamar operasi dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan siap untuk di operasi, respon obyektif pasien tampak tidak cemas. Jam 14.00 WIB menjemput pasien dari kamar operasi respon subyektif tidak ada, respon obyektif pasien tampak lemah.
Pada tanggal 4 April 2012 dilakukan tindakan keperawatan pada masalah keperawatan nyeri akut yaitu jam 08.00 WIB mengkaji dan mengobservasi keadaan umum pasien dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah luka operasi, dengan
ϭϯ
kualitas seperti tertusuk jarum, durasi sewaktu-waktu, skala 5, respon obyektif klien tampak meringis terdapat luka operasi yang terbalut oleh kassa di perut kanan bawah, jam 09.00 WIB mengkaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah luka operasi, dengan kualitas seperti tertusuk jarum, durasi sewaktu-waktu, skala 5, respon obyektif klien tampak meringis terdapat luka operasi yang terbalut oleh kassa di perut kanan bawah, jam 10.00 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi dengan cara mengobrol dengan orang lain dengan evaluasi respon subyektif klien mengatakan masih nyeri, respon obyektif pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi, jam 10.45 WIB memberikan therapy injeksi pragesol 500 mg/ml, dengan evaluasi respon subyektif pasien mengatakan masih nyeri, dengan evaluasi respon obyektif obat pragesol masuk melalui intra vena 500 mg/ml, tidak terjadi alergi.
E. Evaluasi Keperawatan
Penulis melakukan evaluasi melalui evaluasi proses dan evaluasi hasil perkembangan. Evaluasi proses dilaksanakan berdasarkan respon pasien dan keberhasilan tindakan dilakukan pada saat setelah dilakukan tindakan keperawatan. Hasil dari evaluasi respon telah diuraikan pada sub bab sebelumnya (implementasi). Evaluasi hasil dilakukan sesuai dengan tujuan dari masing-masing intervensi pada diagnosa keperawatan yang muncul dengan metode SOAP.
ϭϰ
Evaluasi hasil perkembangan tanggal 2 April 2012 jam 13.00 WIB evaluasi diagnosa keperawatan nyeri akut yaitu subyektif Ny.W mengatakan nyeri didaerah perut kanan bawah seperti tertusuk-tusuk jarum dengan skala 7 (0-10), nyeri sewatu-waktu. Obyektif pasien meringis, pasien memegangi perut kanan bawah, nadi 96 kali/menit dan tekanan darah 150/80 mmHg.
Analisa masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi. Planning intervensi dilanjutkan observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (PQRST), ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan distraksi, berikan posisi nyaman, ciptakan lingkungan yang tenang, kolaborasi pemberian obat analgesik.
Evaluasi hasil perkembangan tanggal 3 April 2012 jam 14.00 WIB evaluasi diagnosa keperawatan nyeri akut yaitu subyektif tidak ada, Obyektif pasien meringis, pasien lemas, nadi 80 kali per menit dan tekanan darah 150/90 mmHg. Analisa masalah nyeri akut belum teratasi, dengan evalusai didapatkannya masalah nyeri berhubungan dengan agen injury fisik (pembedahan). Planning intervensi dilanjutkan observasi keadaan umum pasien, observasi keluhan utama pasien, observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (PQRST), ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan distraksi, berikan posisi nyaman, ciptakan lingkungan yang tenang, kolaborasi pemberian obat analgesik.
Evaluasi hasil perkembangan tanggal 4 April 2012 jam 13.00 WIB evaluasi diagnosa keperawatan nyeri akut yaitu subyektif Ny.W mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah luka operasi, dengan kualitas seperti
ϭϱ
tertusuk jarum, durasi sewaktu-waktu, skala 5, respon obyektif klien tampak meringis terdapat luka operasi yang terbalut oleh kassa di perut kanan bawah, nadi 96 kali per menit dan tekanan darah 150/80 mmHg. Analisa masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi. Planning intervensi dilanjutkan observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (PQRST), ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan distraksi, berikan posisi nyaman, ciptakan lingkungan yang tenang, kolaborasi pemberian obat analgesik.
ϭϲ
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan dengan nyeri akut pada Ny.W dengan apendisitis di ruang Kantil RSUD Karanganyar. Disamping itu penulis akan membahas tentang faktor pendukung dan kesenjangan-kesenjangan yang terjadi antara teori dengan kenyataan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Apendiks disebut juga umbai cacing atau sering disebut usus buntu oleh masyarakat, apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal disekum.
Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. (Sjamsuhidayat, 2005 : 639)
Apendisitis adalah merupakan peradangan pada appendik, Penyebab apendisitis merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencentusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor
ϭϳ
pencetus disamping hiperplasia jaringan limfa, tinja yang keras, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica. ada juga yang menyimpulkan bahwa makan makanan yang rendah serat dan makan biji-bijian seperti jambu biji itu juga bisa mengakibatkan terjadinya apendisitis.
(Sjamsuhidayat, 2005 : 640)
Gambaran klinis dari apendisitis yaitu nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilang nafsu makan. Nyeri tekan local pada titik mcburney bila dilakukan tekanan atau palpasi. Nyeri tekan lepas (hasil atau intensifikasi dari nyeri bila tekanan dilepaskan) mungkin dijumpai. (Bruner and Suddarth, 2002 : 1098)
Menurut Sander gejala yang paling umum biasanya adanya ligart sign, dimana didapatkan nyeri yang berpindah ulu hati ke perut kanan
bawah dan menetap di sana. Hal ini disebabkan adanya peralihan dari nyeri viseral ke nyeri somatik akibat peradangan pada peritoneum yang membungkus apendiks. Nyeri viseral diakibatkan oleh wall stretching appendix karena akumulasi gas oleh bakteri dalam apendiks dan sekresi
mukus oleh sel-sel goblet di mukosa apendiks. Gejala awal apendisitis akut adalah nyeri bukan panas. (Sander, 2011)
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan yang paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks). Pada apendisitis tanpa
ϭϴ
komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis grenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.
Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang didiagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskopi, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. (Sjamsuhidayat, 2005 : 644)
Pengkajian adalah pengumpulan data yang sistematis untuk menentukan status kesehatan pasien dan untuk mengidentifikasi semua masalah kesehatan yang actual atau potensial. (Bruner and Suddarth, 2002) Pengkajian yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan medikal bedah. Pengkajian dilakukan dengan komprehensif pada Ny.W dengan apendisitis pada tanggal 2 April 2012 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa.
Data yang diperoleh penulis pada pengkajian tanggal 2 April 2012 riwayat keperawatan, keluhan utama yang dirasakan pasien adalah mengatakan nyeri seperti tertusuk jarum didaerah perut kanan bawah durasi sewaktu-waktu, skala 7 (0-10), pasien tampak meringis kesakitan serta memegangi perut kanan bawah. Nyeri pada bagian perut kanan
ϭϵ
bawah ini disebabkan karena persarafan parasimpatik berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri
apendikularis, sedangkan persarafan simpatik berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar
umbilikus. (Sjamsuhidayat, 2005 : 644). Nyeri yang berpindah ulu hati ke perut kanan bawah dan menetap di sana. Hal ini disebabkan adanya peralihan dari nyeri viseral ke nyeri somatik akibat peradangan pada peritoneum yang membungkus apendiks. Nyeri viseral diakibatkan oleh wall stretching appendix karena akumulasi gas oleh bakteri dalam
apendiks dan sekresi mukus oleh sel-sel goblet di mukosa apendiks. Gejala awal apendisitis akut adalah nyeri bukan panas. (Sander, 2011)
Hasil pengkajian tentang pola nutrisi dan metabolisme didapatkan selama sakit pasien makan sehari tiga kali dengan jenis makanan yang ditentukan oleh rumah sakit (bubur rendah garam) pasien makan habis kurang lebih ¼ porsi karena perut kanan bawah terasa nyeri, terasa mual.
Fungsi dari rendah garam adalah membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. (Sandjaja, 2009). Menurut teori Sjamsuhidayat keluhan pada pola nutrisi dan metabolism disebabkan karena gejala klasik apendisitis itu sendiri yaitu nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah, umumnya nafsu makan menurun.
(Sjamsuhidayat, 2005 : 640). Mual yang dirasakan Ny.W itu sendiri
ϮϬ
biasanya disebabkan oleh distensi atau iritasi di bagian mana saja dari saluran gastrointestinal, tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Interprestasi mual terjadi di medulla, bagian samping, atau bagian dari pusat muntah. (Muttaqin, 2011)
Pada pola tidur didapatkan bahwa selama sakit pasien mengatakan biasa tidur kurang lebih 5 jam ( 22.00-03.00) pada malam hari dan pasien juga mengatakan sulit untuk tidur dan kadang terbangun dari tidurnya karena rasa nyeri pada perut kanan bawah pasien. Ini disebakan karena nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mcburney (setengah jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam. (Doenges, 2000)
Pola kognitif perceptual selama sakit, penglihatan pasien dapat melihat dengan baik, tidak terdapat alat bantu penglihatan. Pendengaran pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik. Penciuman pasien mampu membedakan bau-bauan seperti obat dan makanan. Pengecapan pasien mampu merasakan dan membedakan rasa (asam, manis, pahit, pedas dan lain-lain). Perabaan pasien dapat membedakan sentuhan halus maupun kasar. Pasien merasa tidak nyaman dengan kondisinya dan merasakan nyeri pada perut kanan bawah, pasien tampak gelisah, meringis menahan sakit, skala 7 (0-10), nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, sedangkan fungsi kognitif pasien mampu berkomunikasi dengan baik, mampu
Ϯϭ
mengingat kejadian-kejadian masa lalu, mampu menilai sesuatu yang baik dan buruk, dan dalam mengambil keputusan selalu dibicarakan bersama.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
(Bruner dan Suddarth, 2002), Sedangkan penentuan skala nyeri pada Ny.W didasarkan pada skala nyeri Hayward yang menggunakan skala longitudinal yang terdiri dari angka 0 sampai 10. Angka 0 menggambarkan tidak adanya nyeri, 1-3 menggambarkan nyeri ringan, 4 - 6 menggambarkan nyeri sedang, 7 - 9 menggambarkan nyeri berat yang masih bisa terkontrol dan 10 menggambarkan nyeri yang sangat berat serta tidak bisa dikontrol (Mubarak, 2007). Respon terhadap nyeri tidak mungkin sama ini dikarenakan nyeri merupakan perasaan tidak menyenangkan bersifat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan serta mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz, 2009).
Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang. Kesadaran composmentis dengan nilai glasglow coma scale (GCS) 15, eye 4, verbal 5, motoric 6, tanda-tanda vital tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 kali per menit, teratur dan kuat. Pernafasan 20 kali per menit, teratur dan nafas dangkal, suhu 36,8°C. Pada pasien apendisitis biasanya demam ringan dengan suhu sekitar 37,5-38,50C, bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi (Sjamsuhidayat, 2005 : 641). Pada
ϮϮ
Ny.W tidak terjadi suhu meningkat jadi tidak mengalami perforasi. Ny.W mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi atau tekanan darah tinggi, tapi umumnya pada penderita apendisitis tidak terjadi komplikasi hipertensi atau tekanan darah meningkat.
Pada pemeriksaan fisik abdomen, inspeksi bentuk simetris kulit berwarna coklat, tidak ada bekas luka, elastisitas kulit bagus, auskultasi peristaltik usus 8 kali per menit, perkusi timpani, palpasi ada nyeri tekan pada titik McBurney yaitu pada perut bagian kanan bawah. Nyeri yang dirasakan Ny.W berada pada titik McBurney yaitu pada perut bagian bawah karena secara anatomis apendiks berada di bagian perut kanan bawah yaitu organ yang berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. (Sjamsuhidayat, 2005 : 639)
Pada tanggal 1 April 2012 Ny.W mendapatkan terapi, cairan parenteral RL 20 tetes per menit untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang Karena cairan kristaloid RL kandungannya sama dengan komposisi tubuh, captrofil 2x12,5 mg untuk indikasi menurunkan tekanan darah tinggi yaitu berfungsi untuk menurunkan tekanan vesikuler sistematik dan pengeluaran renin untuk menurunkan kerja miokardial dan membantu mencegah gagal jantung kongestif dan infark miokard, oleh karena pasien mempunyai riwayat hipertensi, pragesol 3x500 mg/ml adalah golongan analgesik indikasi mengurangi nyeri, Nyeri rematik akut dan kronik, sakit kepala, sakit gigi, setelah mengalami luka atau setelah operasi, sakit akut
Ϯϯ
atau kronik disebabkan spasme otot halus. Antipiretik, metamizole 3x1 kaplet indikasi mengurangi rasa nyeri saraf, Metamizole sodium bekerja sebagai analgesik dan diabsorbsi melalui saluran pencernaan, yang mempunyai waktu paruh 1 sampai 4 jam. Sedangkan Vitamin B1, Vitamin B6 dan Vitamin B12 dalam dosis besar dapat membantu memelihara fungsi sel-sel syaraf, cefotaxim 2x1 gram indikasi untuk antibiotik, Cetirizine merupakan antihistamin potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan dengan sifat tambahan anti alergi͕ dan ranitidine 1x300 mg indikasi mengurangi rasa mual muntah, ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian intra vena atau intra muskular. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 36 sampai 94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6 sampai 8 jam, Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma dicapai 2 sampai 3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 ½ sampai 3 jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.
(ISO, 2010).
Pada tanggal 1 April 2012 pemeriksaan laboratorium Ny.W didapat data, limfosit dan monosit menurun, hal ini disebabkan karena bila apendiks itu mengalami kerusakan atau gangguan, produksi limfosit menurun. Apendiks mempunyai fungsi dalam sistem limfatik, sistem
Ϯϰ
limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi mengalirkan limfa atau getah bening di dalam tubuh. Limfa (bukan limpa) berasal dari plasma darah yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya. Cairan ini kemudian dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam kelenjar limfa dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi. Fungsi sistem limfa yaitu, mengembalikan cairan &
protein dari jaringan ke sirkulasi darah, Mengangkut limfosit, membawa lemak emulsi dari usus, menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran, menghasilkan zat antibodi). (Anonim, 2012). Pada pemeriksaan Ultrasonografi (USG) tampak gambaran tubular buntu. (Sander, 2011)
2. Perumusan Masalah Keperawatan
Diagnosa keperawatan yaitu komponen pengkajian dari proses keperawatan berfungsi sebagai dasar untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Segera setelah penyelesaian riwayat kesehatan dan pengkajian kesehatan, perawat mengorganisasikan, menganalisa, mensintesa dan merangkum data yang telah terkumpul dan menentukan kebutuhan atau masalah klien terhadap asuhan keperawatan (Bruner and Suddarth, 2002)
Perumusan masalah keperawatan yang diambil oleh penulis adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, yang telah disesuaikan dengan diagnosa keperawatan NANDA. Pada kasus yang dialami Ny.W terjadi nyeri akut yaitu pengalaman sensori dan emosional
Ϯϱ
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan.
(NANDA, 2011).
Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut berhubungan agen cidera biologis dengan alasan mengacu pada tanda gejala pada apendisitis sendiri yaitu adanya ligart sign, dimana didapatkan nyeri yang berpindah ulu hati ke perut kanan bawah dan menetap di sana. Hal ini nyeri akut disebabkan adanya peralihan dari nyeri viseral ke nyeri somatik akibat peradangan pada peritoneum yang membungkus apendiks. Nyeri viseral diakibatkan oleh wall stretching appendix karena akumulasi gas oleh bakteri dalam apendiks dan sekresi mukus oleh sel-sel goblet di mukosa apendiks. Gejala awal apendisitis akut adalah nyeri bukan panas. (Sander, 2011).
Untuk kasus pada Ny.W penulis merumuskan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, karena mengacu dengan batasan karakteristik dari pasien itu sendiri yaitu, proses inflamasi. (NANDA, 2011)
3. Intervensi
Intervensi atau perencanaan yaitu setelah diagnosa keperawatan dididentifikasi, komponen perencanaan dari proses keperawatan
Ϯϲ
dirumuskan. Fase ini mencakup menentukan prioritas pada diagnosa keperawatan, menentukan tujuan, mengidentifikasi intervensi keperawatan spesifik yang sesuai untuk pencapaian tujuan, menetapkan hasil akhir yang diharapkan. (Bruner and Suddarth, 2002)
Intervensi atau rencana yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SMART, Spesifik (jelas), Measurable (dapat diukur), Acceptance, Rasional dan Timing.
Pembahasan dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan tindakan yaitu pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis mempunyai tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri 1(0-10), pasien tidak meringis kesakitan, pasien tidak memegangi daerah perut kanan bawah, nadi rentang 80 – 90 kali per menit, tekanan darah 120/80 mmHg.
(Doengoes, 2000)
Rencana keperawatan, observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan rasional pasien mempengaruhi pilihan atau pengawasan keeftifan intervensi, kenaikan tanda-tanda vital
Rencana keperawatan, observasi tanda-tanda vital dan kaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) dengan rasional pasien mempengaruhi pilihan atau pengawasan keeftifan intervensi, kenaikan tanda-tanda vital