BAB I PENDAHULUAN
1.5 Kerangka Teori
1.5.5 Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan
1.5.5.1 Pengertian Peserta Penerima Bantuan Iuran ( PBI ) Kesehatan
Dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan disebutkan bahwa Penerima Bantuan Iuran Jaminan kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta jaminan kesehatan. Jadi, peserta Penerima Bantuan Iuran adalah fakir miskin dan orang tidak mampu yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan. bantuan iuran jaminan kesehatan adalah Iuran program jaminan kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu yang dibayar oleh pemerintah.
Fakir miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya. Orang tidak mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata pencaharian, gaji atau upah, yang hanya mampu memenuhikebutuhan dasar yang layak namun tidak mampu membayar Iuran bagi dirinya dan keluarganya.
1.5.5.2 Kriteria Peserta Penerima Bantuan Iuran ( PBI ) Kesehatan
Adapun yang menjadi kriteria bagi masyarakat untuk digolongkan sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Kesehatan :
a. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m 2 per orang
c. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bambu/rumbia/kayuberkualitas rendah/tembok tanpa diplester.
d. Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-sama denganrumah tangga lain.
e. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik.
f. Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidakterlindung/sungai/air hujan.
g. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayubakar/arang/minyak tanah.
h. Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dalamseminggu. i. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun.
j. Hanya sanggup makan sebanyak satu/dua kali dalam sehari. Tidaksanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/poliklinik.
k. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani denganluas lahan 0, 5 ha.Buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruhperkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan di bawahRp 600.000 per bulan.
l. Pendidikan tertinggi kepala kepala rumah tangga: tidaksekolah/tidak tamat SD/hanya SD.
m.Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilaiRp 500.000, seperti: sepeda motor (kredit/non kredit), emas,ternak, kapal motor, atau barang modal lainnya.
1.5.5.3 Hak dan Kewajiban Peserta
Adapun yang menjadi hak dari peserta BPJS Kesehatan baik peserta PBI maupun non-PBI diantaranya :
a. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperolehpelayanan kesehatan;
b. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajibanserta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yangberlaku;
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
d. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisanatau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
Sedangkan yang menjadi kewajibann dari peseta BPJS Kesehatan antara lain adalah :
a. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yangbesarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ( tidak berlaku bagi peserta PBI );
b. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitaskesehatan tingkat pertama;
c. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkanoleh orang yang tidak berhak;
1.5.5.4 Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin
Beberapa pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan jika seseorang terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan adalah :
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan nonspesifikasi: a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promitif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun non-operatif e. Transfusi darah
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, dan g. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu pelayanankesehatan yang mencakup: Program jaminan pemelihara kesehatanmemberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yangdiselenggarakan di setiap jenjang Program Pelayanan Kesehatan denganrincian cakupan pelayanan sebagai berikut:
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertamaadalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum ataudokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokterpraktek solo.
b. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan)adalah pemeriksaan dan pengo- batan yangdilakukan oleh dokterspesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasimedis.
c. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakitadalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yangmemerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit.
d. Pelayanan Persalinanadalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerjawanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program jaminanpemelihara kesehatan maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).
e. Pelayanan Khususadalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberi- kanuntukmengembalikan fungsi tubuh
f. Emergensimerupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolo- ngansegera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.
Sedangkan pelayanan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan antara lain: 1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (kecuali untu kasus gawat darurat). 3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaanlalu lintas.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau kosmetik. 7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan). 8. Pelayanan ortodonsi (meratakan gigi).
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang berbahaya.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagaieksperimentasi. 13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15.Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah.