- Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)
- Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll)
- Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi) - Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan Overdosis/Intoksikasi Trisiklik dapat timbul “Atropine Toxic Syndrome” dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi,
toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation).
Tindakan untuk keadaan tersebut :
Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat Trisiklik bersifat “protein binding”, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena “renal excretion of free drug” rendah)
Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30-45’ sampai gejala mereda)
Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung.
Kematian dapat terjadi oleh karena “Cardiac Arrest”. “Lethal Dose” Trisiklik = sekitar 10 kali “therapeutic dose”, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI relatif paling aman pada overdosis.
INTERAKSI OBAT
Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi)
SSRI / TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala : gatrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah marah, ganas), reslesness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll.
MAOI + Sympathomimetic drugs” (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, l-dopa) = efek potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute
paroxysmal hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke.
MAOI + senyawaan mengandung “tyramine” (keju, anggur, dll) = dapat terjadi
krisis hipertensi (Hypertenive Crisis) dengan risiko serangan stroke pada
Obat anti depresi + “CNS Depressants” (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko timbulnya “respiratory failure”.
CARA PENGGUNAAN
Pemilihan obat
Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping)
Nama Obat Anti Kolinergik Sedasi Hipotensi Ortostatik Keterangan
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imipramine +++ ++ ++ ++ = Sedang
Clomipramine ++ ++ ++ + - ringan
Trazodone + +++ + +/- = tidak ada/
Mirtazapine + +++ + Minimal sekali
Maprotiline + ++ + Mianserin + ++ + Amoxapine + + ++ Tianeptine +/- +/- +/- Moclobemide + + + Sertraline +/- +/- +/- Paroxetine +/- +/- +/- Fluvoxamine +/- +/- +/- Fluoxetine +/- +/- +/- Citalopram +/- +/- +/-
Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)
Misalnya :
- Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) efek samping sedatif, otonomik, kardiologi relatif besar diberikan pada pasien usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan “agitated depression”.
- Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone, Mirtazapine) efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.
- SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat minimal untuk pasien dengan “retarded depression”. Pada usia dewasa &
usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut.
- MAOI – Reversible (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik (relatif sering) pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin miksi risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh dianjurkan tidak mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual.
- Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan
kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan
(step care) :
Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.) Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll.)
Step 3 = Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll) Golongan “Atypical” (Trazodone, dll)
Golongan MAOI Reversible (Moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat
minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan padaa berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan Trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.
Bila kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversible.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout
period” guna mencegah timbulnya “Serotonin Malignant Syndrome”.
Lithium sering digunakan pada “Unipolar Recurrent Depression”, yaitu untuk mencegah kekambuhan sebagai “mood stabilizers”, dibutuhkan kadar serum lithium 0,4 – 0,8 mEq/L (kadar profilaksis).
Untuk efek Anti-mania, kadar serum lithium 0,8 – 1,2 mEq/L (kadar
terapeutik). Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L.
Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini intoksikasi.
Dosis obat Lithium sekitar 250 – 500 mg/h untuk mencapai kadar serum
Lithium Profilaksis. Pengaturan Dosis
Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan : Onset efek Primer : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder : sekitar 12 – 24 jam
Waktu paruh : 12 – 48 jam (pemberian 1-2 x/hari)
Ada 5 proses dalam pengaturan dosis :
1. Initiating Dosage (test dose) untuk mencapai dosis anjuran selama Minggu I. Misalnya, Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2
50 mg/h = hari 3 dan 4 100 mg/h = hari 5 dan 6
2. Titrating Dosage (optimal dose) mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif dosis optimal. Misalnya Amitriptyline 150 mg/h – hari 7 s/d 14 (minggu II). Minggu III : 200 mg/h minggu IV : 300 mg/h
3. Stabilizing Dosage (stabilization dose) dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya Amitriptyline 300 mg/h dosis optimal selama 2-3 bulan diturunkan sampai dosis pemeliharaan.
4. Maintaining Dosage (maintainance dose) selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan – ½ dosis optimal. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h selama 3-6 bulan.
5. Tapering Dosage (tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan dari proses “initating dosage”. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h 100 mg/h (1 minggu) 75 mg/h (1 minggu), 75 mg/h – 50 mg/h (1 minggu), 50 mg//h 25 mg/h (1 minggu).
Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single
dose one hour before sleeping) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk
golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.
Lama Pemberian
Pemberian Obat Anti-Depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena “addiction potential”-nya sangat minimal.
Perhatian Khusus
Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan :
- Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi - Pengaturan dosis obat belum adekuat
- Tidak cukup lama mempertahankan dosis optimal
- Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negatif, sehingga penilaian menjadi “bias”.
Kontraindikasi :
- Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
- Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi. - Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal, dan
kelenjar thyroid.
Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA oleh karena risiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.