BAB III: PROSEDUR PELAKSANAAN PKL I
A. PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DASAR
1. Rekam Medis Dalam Manajemen Rumah Sakit
a. Kompetensi
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL tentang Rekam Medis Dalam Manajemen Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1) Menjelaskan klasifikasi rumah sakit sesuai Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No.
340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
2) Menjelaskan standar manajemen rumah sakit sesuai Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
3) Menjelaskan Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan) dalam manajemen rumah sakit.
4) Menjelaskan penyelenggaraan Rekam Medis sesuai PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
b. Bahan dan Alat
1) Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menjelaskan bahwa setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam medis.
2) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
3) PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
c. Penilaian Prosedur tindakan
Penilaian prosedur tindakan pada bagian ini mencakup klasifikasi rumah sakit dan unit RMIK atau MIK yang dilakukan melalui pengamatan dan wawancara. Klasifikasi rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu rumah sakit umum dan rumah sakit khusus.
1) Klasifikasi Rumah Sakit
Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan Tersedia atau Tidak Tersedia sesuai hasil pengamatan dan wawancara di rumah sakit lahan PKL!
a) Rumah Sakit Umum
Tabel 3.1. RS Umum Berdasarkan Permenkes No. 340 Tahun 2010 Jenis Kelas RS Umum
Berdasarkan Permenkes No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi RS
I. Pelayanan Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan A. Pelayanan Medik Umum
1 Pelayanan Medik Dasar
2 Pelayanan Medik Gigi dan Mulut 3 Pelayanan KIA/KB
B. Pelayanan Gawat Darurat 1 24 jam & 7 hari seminggu C. Pelayanan Medik Dasar
1 Penyakit Dalam 2 Kesehatan Anak 3 Bedah
4 Obstetri dan Ginekologi
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik 1 Radiologi
2 Patologi Klinik 3 Anestesiologi 4 Rehabilitasi Medik 5 Patologi Anatomi
E. Pelayanan Medik Spesialis lain 1 Mata
2 Telinga Hidung dan Tenggorokan 3 Syaraf
4 Jantung dan Pembuluh darah 5 Kulit dan Kelamin
6 Kedokteran Jiwa 7 Paru
8 Orthopedi 9 Urologi 10 Bedah Syaraf 11 Bedah Plastik
12 Kedokteran Forensik
F. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 1 Bedah Mulut
2 Konservasi/Endodonsi 3 Orthodonti
4 Periodonti 5 Prosthodonti
Praktik Kerja Lapangan I
6 Pedodonsi 7 Penyakit Mulut
G Pelayanan Medik Subspesialis 1 Bedah
2 Penyakit Dalam 3 Kesehatan Anak
4 Obstetri dan Ginekologi 5 Mata
6 Telinga Hidung dan Tenggorokan 7 Syaraf
8 Jantung dan Pembuluh darah 9 Kulit dan Kelamin
10 Jiwa 11 Paru 12 Orthopedi 13 Gigi dan Mulut
H Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan 1 Asuhan Keperawatan
2 Asuhan Kebidanan I Pelayanan Penunjang Klinik
1 Perawatan Intensif 2 Pelayanan Darah 3 Gizi
4 Farmasi
5 Sterilisasi Instrumen 6 Rekam Medis
J Pelayanan Penunjang Non Klinik 1 Landry/Linen
2 Jasa Boga/Dapur
3 Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas 4 Pengelolaan Limbah
5 Gudang 6 Ambulance 7 Komunikasi 8 Kamar Jenazah 9 Pemadam Kebakaran 10 Pengelolaan Gas Medik 11 Penampungan Air Bersih
II. Sumber Daya Manusia Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan A Pelayanan Medik Dasar, masing-masing
minimal
1 18 dokter umum dan 4 dokter gigi 2 12 dokter umum dan 3 dokter gigi 3 9 dokter umum dan 2 dokter gigi 4 4 dokter umum dan 1 dokter gigi
B 4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar, masing-masing minimal
1 6 dokter spesialis 2 3 dokter spesialis 3 2 dokter spesialis
4 1 dokter spesialis (2 dari 4 spesialis dasar)
C 12 Pelayanan Medik Spesialis Lain, masing-masing minimal
1 3 dokter spesialis
2 1 dokter spesialis (8 dari 12 pelayanan spesialis)
D 13 Pelayanan Subspesialis, masing-masing minimal
1 2 dokter spesialis
2 1 dokter spesialis (2 dari 4 spesialis dasar))
E Pelayanan Spesialis Penunjang, masing-masing minimal
1 3 dokter spesialis (dari 5 pelayanan spesialis
2 2 dokter spesialis (dari 4 pelayanan spesialis
3 1 dokter spesialis (dari 2 pelayanan spesialis
F 7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut, masing-masing
1 1 dokter gigi spesialis
2 1 dokter gigi spesialis (3 dari 7 pelayanan spesialis)
3 1 dokter gigi spesialis (1 dari 7 pelayanan spesialis)
Praktik Kerja Lapangan I
G Sumber Daya Rumah Sakit
1 Keperawatan (Perawat dan Bidan) 2 Kefarmasian
3 Gizi
4 Keterapian Fisik 5 Keteknisian Medis 6 Petugas Rekam Medis 7 Petugas IPSRS
8 Petugas Pengelola Limbah 9 Petugas Kamar Jenazah
III.
Peralatan Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan 1 Peralatan medis di Instalasi Gawat
Darurat
2 Peralatan medis di Instalasi Rawat Jalan 3 Peralatan medis di Instalasi Rawat Inap 4 Peralatan medis di Instalasi Rawat
Intensif
5 Peralatan medis di Instalasi Tindakan Operasi
6 Peralatan medis di Instalasi Persalinan 7 Peralatan medis di Instalasi Radiologi 8 Peralatan medis di Instalasi Anestesi 9 Peralatan medis Laboratorium Klinik 10 Peralatan medis Farmasi
11 Peralatan medis di Instalasi Pelayanan Darah
12 Peralatan medis Rehabilitasi Medik 13 Peralatan medis Instalasi Gizi 14 Peralatan medis Kamar Jenazah
IV Sarana dan Prasarana Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan 1 Bangunan/Ruang Gawat Darurat
2 Bangunan/Ruang Rawat Jalan 3 Bangunan/Ruang Rawat Inap 4 Bangunan/Ruang Bedah
5 Bangunan/Ruang Rawat Intensif
6 Bangunan/Ruang Isolasi 7 Bangunan/Ruang Radiologi
8 Bangunan/Ruang Laboratorium Klinik 9 Bangunan/Ruang Farmasi
10 Bangunan/Ruang Gizi
11 Bangunan/Ruang Rehabilitasi Medik 12 Bangunan/Ruang Pengelolaan Sarana
Prasarana
13 Bangunan/Ruang Pengelolaan Limbah 14 Ruang Sterilisasi
15 Bangunan/Ruang Laundry
16 Bangunan/Ruang Pemulasaran Jenazah 17 Bangunan/Ruang Administrasi
18 Bangunan/Ruang Gudang 19 Bangunan/Ruang Sanitasi 20 Bangunan/Ruang Dinas Asrama 21 Ambulance
22 Ruang Komite Medis 23 Ruang PKMRS 24 Ruang Perpustakaan 25 Ruang Jaga Ko Ass 26 Ruang Pertemuan 27 Bangunan/Ruang Diklat 28 Ruang Diskusi
29 Skill Lab dan Audio Visual 30 Sistem Informasi Rumah Sakit
31 Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan 32 Listrik
33 Air
34 Gas Medis 35 Limbah Cair 36 Limbah Padat
37 Penanganan Kebakaran
38 Perangkat Komunikasi (24 jam) 39 Tempat Tidur
Praktik Kerja Lapangan I
V Administrasi dan Manajemen Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan 1 Status Badan Hukum
2 Struktur Organisasi
3 Tatalaksana/Tata Kerja/Uraian Tugas 4 Peraturan Internal Rumah Sakit
HBL/MSBL) 5 Komite Medik
6 Komite Etik dan Hukum
7 Satuan Pemeriksa Internal (SPI) 8 Surat Izin Praktek Dokter
9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dan Dokter
10 Akreditasi Rumah Sakit b) Rumah Sakit Khusus
Jika lahan PKL Anda adalah RS Khusus, Anda dapat melengkapi tabel di bawah ini dengan mengacu pada Permenkes No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi RS dan lihat lampiran II.
Petunjuk:
1) Pada bagian A atau Jenis Kelas RS Khusus, berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan kelas A, B atau C sesuai jenis RS.
2) Pada bagian B atau Standar Klasifikasi RS, lengkapi bagian Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Sarana dan Prasarana, Peralatan, Administrasi dan Manajemen sesuai dengan yang tersedia di RS lahan PKL.
3) Pada sub bagian V dari bagian B, Anda dapat memberikan checklist (√) pada kolom pilihan Tersedia atau Tidak Tersedia sesuai hasil pengamatan dan wawancara di rumah sakit lahan PKL!
Tabel 3.2. RS Khusus Berdasarkan Permenkes No. 340 Tahun 2010 Jenis Kelas RS Khusus
Berdasarkan Permenkes No. 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi RS
A. Jenis Kelas RS Khusus Kelas A Kelas B Kelas C
1 RS Kusta 2 RS Mata
3 RS Rehabilitasi Medik 4 RS Jiwa
5 RS Bedah 6 RS Paru 7 RS Bersalin 8 RS Gigi dan Mulut
9 RS Ketergantungan Obat 10 RS Ibu dan Anak
11 RS Penyakit Infeksi 12 RS Orthopedi 13 RS Khusus THT 14 RS Stroke 15 RS Kanker
16 RS Khusus Jantung 17 RS Khusus Ginjal 18 RS Kulit dan Kelamin B. Standar Klasifikasi RS I Pelayanan
Jenis Pelayanan 1 Utama
2 Spesialis lainnya 3 Penunjang 4 Umum
II Sumber Daya Manusia 1 Tenaga Medis 2 Perawat 3 Kesehatan lain III Sarana dan Prasarana
1 Rawat Jalan 2 Rawat Inap 3 Rawat Darurat 4 Ruang Operasi
Dst IV Peralatan
Sebutkan jenis peralatan yang tersedia di lahan PKL
- - - - -
V Administrasi dan Manajemen Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan 1 Status Badan Hukum
2 Struktur Organisasi
Praktik Kerja Lapangan I
3 Tatalaksana/Tata Kerja/Uraian Tugas 4 Peraturan Internal Rumah Sakit
HBL/MSBL) 5 Komite Medik
6 Komite Etik dan Hukum
7 Satuan Pemeriksa Internal (SPI) 8 Surat Izin Praktek Dokter
9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dan Dokter
10 Akreditasi Rumah Sakit 2) Unit Kerja RMIK (MIK)
Petunjuk:
a) Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan Tersedia atau Tidak Tersedia sesuai hasil pengamatan dan wawancara di rumah sakit lahan PKL!
b) Pada bagian D atau Pengguna Rekam Medis, lengkapi memberikan checklist (√) pada kolom pilihan Ya atau Tidak. Jika Anda memberikan checklist (√) pada kolom pilihan Ya lengkapi kolom Keterangan dengan menjelaskan tujuan penggunaan rekam medis oleh setiap pengguna.
Tabel 3.3 Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) atau MIK Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) atau MIK
A Tatakelola UK RMIK (MIK) Tersedia Tidak Tersedia
Keterangan
1 Struktur Organisasi 2 Visi
3 Misi 4 Tujuan
B Sumber Daya Manusia Tersedia Tidak
Tersedia
Keterangan
1 Ka. Unit atau Ka. Bag UK RMIK (MIK) 2 PMIK Terampil - Pelaksana (II C)
3 PMIK Terampil - Pelaksana Lanjut (II D) 4 PMIK Terampil - Penyelia (III A-III D) 5 Non PMIK
C Kegunaan atau Tujuan Rekam Medis Tersedia Tidak
Tersedia Keterangan 1 Keberlanjutan Pelayanan Pasien
2 Evaluasi Pelayanan Pasien 3 Media komunikasi antar PPA 4 Pendidikan dan Penelitian
5 Hukum (Medico-legal)
6 Pelaporan (Statistik dan Kesehatan Masyarakat)
7 Pembayaran dan Reimbursement
D Pengguna Rekam Medis Ya Tidak Keterangan 6 Psikologi Klinis 7 Penata Anestesi 8 Terapi Fisik 9 Pasien
10 Keluarga Pasien 11 Mahasiswa 12 Peneliti
Dst
3) Alur Pasien dan Rekam Medis
Untuk mengamati alur pasien di RS, berilah no urut pada unit sesuai urutan aktivitas pelayanan pasien di RS atau fasilitas pelayanan Kesehatan, meliputi pelayanan rawatn jalan, rawat inap dan rawat darurat!
Tabel 3.4 Alur Pasien Unit
Praktik Kerja Lapangan I
Untuk mengamati alur data dalam rekam medis di RS, berilah no urut pada unit sesuai urutan aktivitas pelayanan pasien di RS atau fasilitas pelayanan Kesehatan, meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat!
Tabel 3.5 Alur Pasien
Unit
2. Identifikasi dan Registrasi a. Kompetensi
1) Mampu meregistrasi atas semua kunjungan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan (registrasi pendaftaran pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap) sesuai dengan juknis penyelenggaraan rekam medis di institusi pelayanan kesehatan.
2) Mampu melakukan sistem penomoran rekam medis sesuai dengan sistem penomoran yang digunakan.
3) Mampu menerapkan sistem penamaan yang benar.
4) Mampu membuat indeks pasien sesuai dengan media yang digunakan.
5) Mampu mengoperasionalkan aplikasi pendaftaran/registrasi pasien sesuai tata cara registrasi pasien yang benar.
6) Mampu berkomunikasi dan bersikap profesional kepada pasien/keluarganya dan petugas terkait.
b. Prosedur tindakan 1) Bahan dan Alat
Pendaftaran Rawat Jalan Pendaftaran Rawat Inap a) Kartu Berobat
b) Kartu Asuransi/ BPJS c) KTP/ e KTP
d) Buku Registrasi rawat jalan/UGD
a) Surat Permintaan Rawat b) Kartu Berobat
c) Kartu Asuransi
d) Buku Registrasi Rawat Inap
e) Daftar Praktek Dokter f) Formulir RM Pasien Baru g) Map RM
h) Kartu Indeks Pasien i) Master Indeks Pasien j) Bukti Registrasi k) Outguide/Trecer l) Bon Pinjam m) ATK
e) Daftar Kamar Kosong
f) Formulir General Consent/ Persetujuan umum
g) Formulir RM Pasien Rawat Inap h) Bukti Registrasi
i) ATK
2) Urutan tindakan prosedur a) Registrasi Pasien Baru
Dalam Praktikum Registrasi pasien baru ini, anda akan mempraktekkan proses pengumpulan data, menyiapkan indeks utama pasien, membuat kartu berobat dan menyiapkan rekam medis pasien baru.
1. Menggunakan komunikasi efektif dengan teknik 3 S 1 T yaitu Senyum, Salam, Sapa dan diakhiri Terima Kasih
2. Siapkan formulir pasien baru dan berilah penjelasan cara mengisi biodata pasien
3. Formulir pendaftaran pasien baru ditulis nama dan tanda tangan pasien/
keluarga
4. Setelah biodata diisi, cek kelengkapan biodata dengan identitas yang dibawa pasien (KTP/eKTP/SIM/PASPOR)
5. Jika cara pembayaran menggunakan asuransi/jaminan kesehatan, maka perlu diperhatikan persyaratan klaim yang berlaku dan cek kelengkapan dokumen klaim. Perhatikan masa berlaku kartu asuransi/jaminan kesehatan, identitas kepemilikan kartu asuransi/jaminan kesehatan, pemanfaatan dari asuransi/ jaminan kesehatan pasien. Catatan penting lainnya yang berlaku di asuransi/jaminan kesehatan, misalnya:
Penyakit konginetal/ bawaan umumnya asuransi tidak menjamin
Penyakit yang berhubungan dengan kecantikan
Untuk pasien dengan paritas kehamilan ke 4 dan seterusnya tidak dijamin dll
6. Buatlah indeks utama pasien (paper based atau elektronik)
7. Siapkan buku register pasien rawat jalan, registrasi pasien dapat dilakukan dengan cara manual maupun elektronik (paper based atau elektronik) 8. Tulis biodata pasien sesuai data yang ada di dalam buku register pasien
rawat jalan, dalam menulis kolom nama sesuaikan dengan sistem penamaan yang berlaku di lahan PKL.
9. Setelah biodata disimpan maka akan didapat nomor rekam medis pasien baru.
Praktik Kerja Lapangan I
10. Setelah pasien mendapat nomor rekam medis, tulis nomor rekam medis pada lembar formulir pendaftaran pasien baru.
11. Membuat kartu berobat pasien
12. Kartu berobat diserahkan ke pasien/ keluarga pasien
13. Memberikan nomor antrian sesuai pelayanan yang dibutuhkan
14. Langkah selanjutnya, anda menyiapkan rekam medis pasien baru, ambil map rekam medis pasien tulis nama sesuai sistem penamaan misalnya family name dan nomor rekam medis pasien
15. Siapkan Formulir rekam medis rawat jalan
16. Lengkapi pengisian formulir ringkasan riwayat klinik b) Registrasi Pasien Lama
Prosedur yang dilakukan adalah:
1. Anda meminta kartu berobat pasien
2. Bila pasien tidak membawa kartu berobat, maka cari pada kartu indeks utama pasien/ IUP, Bila nomor sudah ditemukan cocokkan dengan identitas pasien (KTP/eKTP/SIM/PASPOR)
3. Jika cara pembayaran menggunakan asuransi/ jaminan kesehatan, maka perlu diperhatikan persyaratan klaim yang berlaku dan cek kelengkapan dokumen klaim. Perhatikan masa berlaku kartu asuransi/ jaminan kesehatan, identitas kepemilikan kartu asuransi/ jaminan kesehatan, Pemanfaatan dari asuransi/ jaminan kesehatan pasien. Catatan penting lainnya yang berlaku di asuransi/ jaminan kesehatan, misalnya:
Penyakit konginetal/ bawaan umumnya asuransi tidak menjamin
Penyakit yang berhubungan dengan kecantikan
Untuk pasien dengan paritas kehamilan ke 4 dan seterusnya tidak dijamin dll
4. Anda meng-up date data pada indeks utama pasien, bila ada perubahan data
5. Siapkan buku register pasien rawat jalan, registrasi pasien dapat dilakukan dengan cara manual maupun elektronik
6. Tulis data pasien ke dalam buku register pasien rawat jalan, dalam menulis kolom nama sesuaikan dengan sistem penamaan yang berlaku di lahan PKL.
7. Proses pendaftaran pasien lama selesai, tanyakan apakah ada lagi yang ingin ditanyakan bila tidak ucapkan terima kasih, silahkan tunggu di ruang...
( sesuai pelayanan yang dituju)
8. Buatlah Bon pinjam dan masukkan kedalam Outguide/Tracer
9. Serahkan Outguide/Tracer ke petugas penyimpanan rekam medis, bila sudah komputerisasi maka bon pinjam akan tercetak di ruang penyimpanan dan petugas penyimpanan akan memasukkan bon pinjam tersebut ke dalam outguide /Tracer
c) Registrasi Pasien Rawat Inap
Pada prinsipnya pasien yang dirawat di rumah sakit dapat masuk melalui Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat jalan baik klinik umum maupun klinik spesialis.
Langkah-langkah praktikum registrasi pasien rawat inap, adalah:
1. Lakukan 3S1T
2. Tanyakan surat permintaan atau pengantar rawat inap
3. Lihat dari mana surat pengantar rawat tersebut dibuat apakah dari UGD, atau poliklinik. Anda dapat melihat asal pengirim dari nama dan tanda tangan dokter yang tertera pada surat pengantar rawat
4. Tanyakan cara pembayaran perawatan rawat inap kepada pasien
5. Jika Pembayaran dengan cara pribadi/ umum anda jelaskan kelas perawatan, biaya per kelas dan fasilitas yang tersedia di kamar perawatan tersebut, akan lebih informatif bila dijelaskan dalam bentuk gambar-gambar sehingga pasien mempunyai gambar-gambaran jelas tentang ruang perawatan yang akan dipakai
6. Jika cara pembayaran menggunakan asuransi/ jaminan kesehatan, maka perlu diperhatikan persyaratan klaim yang berlaku dan cek kelengkapan dokumen klaim. Perhatikan masa berlaku kartu asuransi jaminan kesehatan, identitas kepemilikan kartu asuransi/ jaminan kesehatan, Pemanfaatan dari asuransi/ jaminan kesehatan pasien kelas perawatan yang sudah tertera pada kartu. Atau Catatan penting lainnya yang berlaku di asuransi/ jaminan kesehatan, misalnya:
Penyakit konginetal/ bawaan umumnya asuransi tidak menjamin
Penyakit yang berhubungan dengan kecantikan
Untuk pasien dengan paritas kehamilan ke 4 dan seterusnya tidak dijamin dll
Untuk pelaporan pasien masuk rawat lakukan konfirmasi ke asuransi/
jaminan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di rumah sakit.
7. Setelah proses jaminan asuransi selesai, anda menghubungi ruang perawatan untuk memastikan kamar yang dipesan belum terpakai
8. Tulis kamar perawatan yang dipesan di surat pengantar rawat, mintakan pasien/ keluarga untuk membubuhkah nama dan tanda tangan, juga anda sebagai petugas pendaftaran
9. Kemudian, anda menjelaskan persetujuan umum/ general consent, jika pasien/ keluarga sudah mengerti minta membubuhkan nama dan tanda tangan, juga pada saksi1, saksi 2 ( bila ada) dan juga anda sebagai petugas pemberi informasi.
10. Setelah itu cek kembali general consent, jika belum lengkap mintakan kembali ke pasien/ keluarga yang belum lengkap.
11. Siapkan Formulir Pasien rawat inap
Praktik Kerja Lapangan I
12. Siapkan buku register pasien rawat inap, registrasi pasien dapat dilakukan dengan cara manual maupun elektronik
13. Tulis data pasien ke dalam buku register pasien rawat inap, dalam menulis kolom nama sesuikan dengan sistem penamaan, praktekkan dengan menggunakan penulisan nama keluarga.
14. Proses pendaftaran pasien rawat inap selesai.
d) Prosedur Pasien Pindah Rawat
1. Anda meminta surat pindah rawat kepada pasien/ keluarga pasien
2. Masukkan data pasien di buku register rawat inap pada kolom pindah intern RS dari (menuliskan nama ruangan sebelumnya, kelas dan tanggal pindah), dipindahkan intern RS ke (menuliskan nama ruangan baru, kelas dan tanggal dipindah). Setelah itu ada beri ceklis surat pindah rawat dan menyerahkan ke bagian keuangan untuk diacc
3. Surat pindah ruangan dikembalikan ke pasien/ keluarga untuk diberikan ke perawat ruangan
e) Prosedur Pasien Pulang Rawat
Keadaan pasien pulang rawat inap dapat dibagi menjadi 2 yaitu pulang Hidup dengan kondisi sembuh, pulang paksa atau dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang lebih tinggi, dapat pula pulang mati, < 48 jam atau > 48 jam.
Adapun langkah-langkah kegiatan pasien pulang, sebagai berikut:
1. Anda mintakan surat izin pulang dari dokter yang merawat pasien dapat dilihat
2. Masukkan data pasien di buku register tanggal dan jam keluar rumah sakit baik Hidup maupun mati atau meninggal.
3. Beri ceklis pada surat izin pulang dan menyerahkan ke bagian keuangan untuk diproses billing pasien tersebut
4. Pasien/keluarga menunggu diruangan, setelah proses billing selesai pasien dapat pulang.
3) Penilaian Prosedur tindakan
Pembimbing PKL akan menilai dan mencatat setiap langkah kegiatan yang telah anda lakukan. Hasil pengamatan instruktur akan dituangkan dalam tabel berikut.
Tabel 3.6
Lembar penilaian instruktur praktikum Registrasi Pasien Baru Rawat Jalan
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh Mahasiswa Dilaksanakan
(2)
Tidak Dilaksanakan
(0)
Kurang Tepat
(1) I Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan
A. Sikap Petugas 1. Ramah 2. Sopan 3. Tertib
4. Penuh Tanggung Jawab
B. Memeriksa surat pengantar/ rujukan dari Puskesmas/ RS luar/ Klinik/ dokter praktek C. Memeriksa kelengkapan biodata pada
formulir pendaftaran pasien baru sesuai identitas pasien (KTP/ eKTP/SIM/PASPOR) D. Menyiapkan dokumen yang diperlukan
untuk klaim pembayaran bila pasien asuransi/ jaminan kesehatan
E. Menyiapkan Formulir Ringkasan Riwayat Klinik
1. Nomor Rekam Medis 2. Nama Pasien
3. Alamat Pasien
4. Tempat/Tgl Lahir (Umur) 5. Jenis Kelamin
6. Status Keluarga 7. Agama
8. Pekerjaan
9. Dokter Penanggung Jawab F. Membuat kartu Berobat
1. Nama Pasien 2. Nomor RM 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tgl lahir
Praktik Kerja Lapangan I
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh Mahasiswa 4. Tempat/Tgl lahir 5. Nama Ayah 6. Pekerjaan 7. Tanggal Masuk 8. Tanggal Keluar 9. Hasil
10. Dokter yang Merawat
H. Mencatat di Buku Registrasi Rawat jalan
Tabel 3.7
Lembar penilaian instruktur praktikum Registrasi Pasien Lama Rawat Jalan
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh mahasiswa II Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan
A. Sikap Petugas 1. Ramah 2. Sopan 3. Tertib
4. Penuh Tanggung Jawab
B. Memeriksa surat pengantar/ rujukan dari Puskesmas/ RS luar/ Klinik/ dokter praktek C. Meminta kartu berobat pasien dan melihat
nomor rekam medis guna menyiapkan rekam medis pasien
D. Menyiapkan dokumen yang diperlukan untuk klaim pembayaran bila pasien asuransi/
jaminan kesehatan
No Aspek yang Dinilai E. Meng-update Kartu Indeks Utama Pasien
F. Mencatat pada buku register pasien rawat jalan
G. Membuat bon pinjam rekam medis kemudian diserahkan ke petugas bagian penyimpanan rekam medis
Tabel 3.8
Lembar penilaian instruktur praktikum Registrasi Pasien Rawat Inap
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh Mahasiswa III Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap
A. Sikap Petugas 1. Ramah
2. Sopan 3. Tertib
4. Penuh Tanggung Jawab
B. Memeriksa kelengkapan surat pengantar rawat
1. Ada surat pengantar rawat dari dokter RS yang memeriksa pasien
2. Membawa kartu berobat
3. Dikirim oleh dokter poliklinik atau 4. Dikirim oleh dokter IGD
C. Memberikan informasi
1. Tempat tidur yang tersedia
2. Jenis ruang rawat dan tarif kelas, spesialisasi dan tindakan
3. Bagaimana cara pembayaran 4. Peraturan selama pasien dirawat
D. Menyiapkan rekam medis pasien dengan menghubungi petugas di bagian penyimpanan rekam medis
Praktik Kerja Lapangan I
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh Mahasiswa E. Memberikan dan menjelaskan formulir
General consent dan mengecek kelengkapan formulir tersebut
F. Mencatat pada buku register pasien rawat inap
3. Pengelolaan Rekam Medis a. Kompetensi
1) Mampu membuat indeks utama pasien 2) Mampu membuat indeks penyakit 3) Mampu membuat indeks tindakan 4) Mampu membuat indeks kematian 5) Mampu membuat indeks dokter
6) Melakukan Penjajaran RM dengan system Angka Langsung/Straight Numerical, Angka Tengah/ Middle Digit Filing, Angka Akhir/Terminal Digit Filing
7) Mampu Mengambil Kembali (Retrieval) Dengan Cepat Rekam Medis Yang Diperlukan Untuk Memenuhi Kebutuhan Asuhan Pasien Dan Berbagai Kebutuhan Lainnya.
b. Prosedur tindakan Bahan dan Alat
1) Memastikan rumah sakit lahan PKL telah melakukan indeksing dan penjajaran secara manual atau komputerisasi.
2) Indeks utama pasien (MPI) 3) Indeks penyakit
4) Indeks tindakan 5) indeks kematian 6) Rekam Medis RJ 7) Rekam Medis RJ 8) Outguide/Tracer 9) Bon Pinjam
10) Buku Register Peminjaman Rekam Medis c. Penilaian Prosedur tindakan
1) Indeksing
Untuk melihat capaian pembelajaran PKL, Pembimbing lapangan akan menilai kegiatan ini dengan memberi tanda checklist (√) pada kolom pilihan Dilaksanakan, Tidak dilaksanakan atau kurang tepat, sesuai hasil PKL di rumah
Tabel 3.9
Lembar penilaian pembimbing lapangan
No Aspek yang Dinilai
Pelaksanaan oleh Mahasiswa Dilaksanakan
(2)
Tidak Dilaksanakan
(0)
Kurang Tepat
(1) I Indeks Utama Pasien
(1) I Indeks Utama Pasien