I. Borang Pendaftaran Program P2KB
7. Prosedur Penilaian
Penilaian pertama dilakukan oleh pengurus cabang dengan melakukan verifikasi terhadap data serta dokumen pembuktian yang ada. Hasil penilaian yang sudah di verifikasi oleh pengurus cabang, yaitu bagian I sampai IV, dikirim ke Komisi P2KB pusat, tanpa menyertakan dokumentasi pembuktian.
Untuk Prosedur selanjutnya mengikuti skema yang termuat dalam buku petunjuk teknis program PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) PDSRI 2007 yang mengacu dari buku pedoman PPKB IDI- 2007.
Pada awal pelaksanaan program P2KB PDSRI & Kolegiumnya,sitim pencatatan dan penilaian menggunakan sistim Off-line, pada tahap selanjutnya akan dipersiapkan dan dikembamgkan sistim pencatatan dan penilaian dengan sistim On-line
1.1. Melakukan Pelayanan Radiologi : Jenis Pemeriksaan Kriteria kegiatan
yang
Sederhana I Catatan kegiatan yang dikumpulkan oleh Dokter spesialis Radiologi ditempat
Pengertian beberapa Istilah :
Pemeriksaan sederhana adalah pemeriksaan Radiologi yang tidak melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatan nya. Dokter spesialis Radiologi hanya melakukan ekpertise.
Pemeriksaan Sedang adalah pemeriksaan Radiologi yang melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatannya.
Pemeriksaan canggih adalah pemeriksaan yang menggunakan alat canggih dan melibatkan Dokter Spesialis Radiologi.
4 I. Kegiatan Pribadi :
1.2.Kegiatan pribadi :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Mengepalai pusat layanan dan atau pendidikan radiologi
SK pengangkatan 5/tahun
Membuat Bussines Action Plan (BAP) / Strategic Action Plan (SAP) di tempat kerja
Bussines Action
Sumber data nasional atau internasional
Rangkuman dan nama sumber data
2 / artikel
Membaca jurnal dan buku teks
Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review
Rangkuman dan jurnal
2 / artikel
Menjawab soal untuk self assessment
Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review
Topik publikasi
& hasil jawaban
3 / topic
Melaksanakan penelitian
Dipublikasikan dalam jurnal yang ada peer-review
tinjauan pustaka atau artikel yang belum pernah dipublikasi atau dipresentasikan sebelumnya.
Untuk publikasi ilimiah yang ada peer-review
1.3. Kegiatan Pribadi :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Menjadi editor atau peer review
Untuk publikasi ilimiah Artikel dan hasil review
4 / artikel
Mempresentasikan makalah dalam acara di tempat kerja
Lingkungan tempat kerja Sertifikat local dari direktur
1/1jam kegiatan
Mengikuti pendidikan berkelanjutan dalam bidangnya – dengan meraih kualifikasi tambahan (gelar)
Pusat pendidikan yang diakui
Tanda lulus 20 / kualifikasi
Tanda lulus 20-50 jam : 5 51-70 jam : 8
> 70 jam : 10 Mengikuti pendidikan
lanjutan dalam bidangnya – tanpa meraih kualifikasi tambahan (gelar)
Pusat pendidikan / organisasi pelaksana yang diakui
Sertifikat Peserta 20-50 jam : 3 51-70 jam : 5
> 70 jam : 7 Menjadi anggota
kelompok kerja atau Komite
Kelompok kerja atau komite yang berkaitan dengan bidangnya
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang Menjadi auditor internal
atau eksternal
Diminta oleh institusinya atau badan lain yang berwenang
Surat keputusan dan rangkuman hasil audit
Eksternal : 10/kali Memimpin rapat dalam
institusinya
Rapat internal Notulen dan daftar hadir rapat
1 / kali
Memberi penilaian kinerja stafnya
Untuk institusi tempat bekerja
Surat keputusan dan rangkuman hasil penilaian
0,5/staf/tahun
Membuat perencanaan dan analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya.
Untuk institusi tempat bekerja
Dokumentasi analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya.
10 / analisis.
Melakukan kunjungan pendidikan
Ke pusat unggulan yang diakui secara nasional
Surat keputusan dan laporan kunjungan
3 / pusat unggulan Memberi kuliah di
institusi pendidikan atau pelatihan
Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi
Surat keputusan atau permintaan dari organisasi
1 / jam kuliah
Membimbing anak buah melakukan penelitian dan membuat makalah
Untuk institusi pendidikan Abstrak makalah yang ditanda tangani KPS
5 / topic
Membimbing Untuk institusi tempat bekerja
Formulir resmi memuat data bahan
bimbingan ,lamanya, nama staf, tanda tangan pimpinan institusi.
1 / jam
Menjadi instruktor pelatihan
Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi
Surat keputusan atau permintaan dari organisasi
3 / kegiatan
Menulis soal ujian dan menguji
Untuk institusi pendidikan yang diakui secara nasional
Ujian 2 / ujian
Menjadi nara sumber dalam presentasi kasus
Untuk insitusi sendiri atau institusi lain
Surat undangan atau penunjukan & bukti hadir.
3 / kasus
Menjadi penyelenggara program pemantapan mutu
Untuk institusi yang diakui secara nasional
Surat keputusan dari institusi
5 / tahun
II. Kegiatan Internal :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Berpartisipasi dalam film reading
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir 1 / kali
Berpartisipasi dalam pembacaan jurnal
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir 1 / kali
Berpartisipasi dalam diskusi kasus/kasus kematian dsb
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir 1 / kali
Berpartisipasi dalan pertemuan audit
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
Berpartisipasi dalam lokakarya
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Sertifikat peserta Sesuai SKP
Berpartisipasi dalam seminar
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Sertifikat peserta Sesuai SKP
8
III. Kegiatan Eksternal :
Jenis kegiatan Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Menghadiri konferensi Diakui sebagai kegiatan eksternal
Sertifikat peserta Tergantung SKP yg diberikan
Menyelesaikan jawaban berbagai pertanyaan dari jurnal yang berasal dari suatu pusat pendidikan untuk menilai diri sendiri
Diakui sebagai kegiatan eksternal
Copy hasil / jawaban tersebut disertai data jurnal yang makalah /poster dalam seminar, PIT, kongres
Diakui sebagai kegiatan eksternal diberikan IDI
Tergantung SKP yg diberikan IDI.
Menjadi moderator dalam seminar,PIT, kongres
Seminar, PIT, KONAS.
Sertifikat
Tergantung SKP IDI
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
III. DOKUMEN PENILAIAN
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
10
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
12
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian I
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
14
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
16
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
18
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian II
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
20
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
22
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
4
5
Jumlah nilai
Nama : ... No Anggota : Penilaian tahun...S/d...
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Bagian III
1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL
NO Kegiatan Bukti Nilai
1
2
3
Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ;
Telp:
Fak : Email
24
Bagian IV : Hasil Penilaian diri Kegiatan P2KB Dokter Spesialis Radiologi
Nama Alamat Rumah
No Anggota PDSRI Cabang
Institusi tempat bekerja
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
Alamat Institusi
Periode Penilaian : tahun s/d tahun
Rangkuman Penilaian
Nama Anggota : No Anggota PDSRI :
No Kategori Kegiatan Nilai Nilai Minimal Persentasi 1 Kegiatan P2KB pribadi
2 Kegiatan P2KB Internal 3 Kegiatan P2KB Eksternal
Etika Profesi : Layak / tidak layak Kondisi kesehatan : Sehat/ Tidak sehat.
...
(Tempat. Tanggal ).
Tim Penilai Tanda Tangan Stempel:
Jumlah Total
25