BAB II TINJAUAN PUSTAKA
6. Proses Penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis Rekam Medis, Depkes RI 1997 adalah :
a. Sistem Rekam Medis 1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah / mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem cara pemberian nomor (Numering System)
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang umum dipakai yaitu :
a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System) b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System)
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System) 1). Pemberian nomor cara seri
Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.
2). Pemberian nomor cara unit
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam berkas di bawah satu nomor.
3). Pemberian nomor seri unit
Sistem nomor ini merupakan sistesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor–nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomor.
3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :
a) Nama lengkap b) Nomor rekam medis c) Alamat
d) Nama ibu e) Nama Ayah
f) Agama g) Jenis kelamin h) Umur i) Status perkawinan j) Tempat/tanggal lahir k) Pekerjaan
l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm.
Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
b. Prosedur Rekam Medis
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit.
Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
c. Proses Pengolahan Rekam Medis
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a). Perakitan rekam medis pasien rawat jalan 1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar 3) Lembaran poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang 5) Salinan resep
b). Perakitan rekam medis pasien rawat inap 1) Ringkasan (diisi oleh petugas RM)
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan Masuk dan keluar 4) Surat dokumen pengantar 5) Instruksi dokter
6) Lembar konsultasi 7) Catatan perawat 8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan 10) Hasil pemeriksaan laboratorium 11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik 12) Salinan resep
13) Resume / Laporan kematian
c). Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah 1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Surat dokumen pengantar 4) Intruksi Pra/Pasca bedah 5) Laporan pembedahaan 6) Instruksi dokter
7) Catatatan Perkembangan 8) Lembar konsultasi 9) Catatan Perawat
11) Hasil pemeriksaan laboratorium 12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik 13) Salinan resep
14) Resume / Laporan kematian
d). Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan 1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar 3) Surat dokumen pengantar 4) Lembar obstetrik
5) Catatan persalinan 6) Lembaran bayi baru lahir 7) Instruksi dokter
8) Catatatan Perkembangan 9) Lembar konsultasi 10) Catatan Perawat
11) Grafik nifas (grafik ibu) 12) Pengawasan khusus
13) Hasil pemeriksaan laboratorium 14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik 15) Salinan resep
16) Resume / Laporan kematian
e). Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir 1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar 3) Riwayat kelahiran 4) Intruksi dokter 5) Catatan Perkembangan 6) Lembar konsultasi 7) Catatan perawat 8) Grafik bayi 9) Pengawasan khusus
10) Hasil pemeriksaan Laboratorium 11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik 12) Salinan resep
13) Resume / Laporan Kematian. 2. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Ketepatan dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c) Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas seusai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi masing– masing.
a) Koding penyakit (ICD 10)
b) Pembedahan / Tindakan (ICDPIM) c) Koding Obat–obatan
d) Laboratorium e) Radiologi
g) Ala–alat h) dan lain–lain 3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks–indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat : a) Indeks pasien
b) Indeks penyakit (diagnosis dan Operasi) c) Indeks obatan–obatan
d) Indeks dokter e) Indeks kematian 1). Indeks pasien
Pengertian indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah : Halaman depan
a) Nama lengkap b) Kelamin c) Umur d) Alamat
e) Tempat dan Tanggal Lahir f) Pekerjaan.
Halaman belakang :
a) Tanggal masuk b) Tanggal keluar c) Dokter
d) Nomor rekam medis.
Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
2). Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
Pengertian indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah : a) Nomor kode
b) Judul, Bulan, Tahun c) Nomor penderita d) Jenis kelamin e) Umur
Untuk indeks operasi ditambah : Dokter bedah, dokter anaestesi, hari pre op dan post op, pasien meninggal / keluar (sembuh atau cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal / keluar sembuh.
3). Indeks Dokter
Pengertian indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4). Indeks Kematian
Informasi yang ada dalam indeks kematian. a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis c) Jenis kelamin d) Umur
e) Kematian kurang dari sejam post operasi f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan h) Wilayah
Kegunaan indeks kematian : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
4. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit :
2) Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menjadi pasien meninggal kurang 48 jam, pasien meninggal lebi 48 jam, pasien DOA.
3) Pembuatan LOS (lenght of stay)
4) Jumlah hari perawatan pasien rawat inap 5) Persentasi pemakaian tempat tidur (BOR) 6) Kegiatan persalinan.
7) Kegiatan Pembedahan dan tindakan medik lain yang diklasifikasikan berdasarkan operasi besar, sedang dan kecil.
8) Kegiatan rawat jalan meliputi jumlah kunjungan pasien.
Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
b. Pelaporan ekternal rumah sakit
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi :
1) Data kegiatan rumah sakit (RL1)
2) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a)
3) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL2a1)
4) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)
5) Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan (RL2b1)
6) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari : a) Pasien umum (RL2.1)
b) Pasien obstetrik (RL2.2)
c) Pasien baru lahir / lahir mati (RL2.3) 7) Data inventaris rumah sakit (RL3)
8) Data keadaan keterangan rumah sakit (RL4) 9) Data individual keterangan rumah sakit (RL4a) 10) Data peralatan rumah sakit (RL5)
d. Analisa
1. Analisa kualitatif dan kuantitatif
Agar diperoleh kulitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek.
` Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal :
a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum.
b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.
e. Sistem Kearsipan Rekam Medis
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam pengelolaan rekam medis.
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
1. Sentralilasi
Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–catatan
selama pasien seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.
Kebaikannya :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam. 2. Desentralisasi
Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan di bagian pencatatan medis.
Kebaikannya :
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. 3. Sistem penyimpanan
Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu : 1) Sistem nomor langsung (Straight Numerical)
2) Sistem angka akhir (Terminal Digit) 3) Sistem angka tengah (Middle Digit)
a) Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan ururtan nomor. Misalnya 465023, 465024, 465025 dst.
b) Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling system. Disini digunakan nomor–nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
c) Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka
pertama terletak ditengah–tengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi kedua dan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
f. Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis 1. Penyusutan rekam medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tujuan penyusutan arsip :
a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
2. Jadwal retensi arsip
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang–kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Untuk mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
3. Pemusnahan arsip rekam medis
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca.
Ketentuan pemusnahan rekam medis :
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.
b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI.
d) Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
7. Resiko Teknologi Komputer dan Kerawanan Rekam Medis
a. Pengertian komputerisasi rekam medis berarti bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk asli ditulis tangan, atau ditulis dengan alat mesin tulis atau alat komputer sepanjang tidak bertentangan dengan syarat profil kesehatan pasien dalam rekam medis. Komputerisasi merupakan cara menulis rekam medis dengan alat komputer dan tetap berresiko jika tidak memenuhi tiga syarat pengadaan rekam medis yang rawan teradap pelanggaran HAM.
b. Apabila perangkat komputer dipakai sebagai alat tulis dalam membuat rekam medis dengan tetap dijaga kemungkinan penyalahgunaan teknologinya menurut hukum kesehatan dapat dibenarkan, sepanjang formulasi isi rekam medis terdiri atas :
1) Memuat data atas diri pasien (describe partinent data regarding the patient’s).
c. Isi rekam medis mengandung ”confidential communication” dan ”privileged communication” dalam arti segala sesuatunya tetap menjadi hak pasien (information about a patient, is confidential and should not be disclossed withiut the patient’s permission) dan berarti pula petugas rekam medis dan staf medis harus menjaganya dari pihak–pihak yang tidak berkepentingan. Oleh karena itu segala komponen peralatan komputer antara lain password, disket dll atau pada waktu komputer aktif atau online harus tetap terjaga dengan baik pengamanannya.(Bambang. P, 2002).
8. Sistem Informasi