Pylorus preserving Pancreaticoduodenectomy menjaga seluruh pilorus, bersama dengan 1-2 cm bagian pertama dari duodenum. Kontinuitas GI dipulihkan dengan sebuah duodenojejunostomy. Hal ini, secara teori, merupakan prosedur fisiologis yang lebih dapat diterima, dengan tingkat ketahanan hidup yang serupa. Komplikasi postgastrectomy, seperti ulserasi marginal dapat dikurangi. Pengosongan lambung yang tertunda mungkin memperburuk kondisi. 3
Pelepasan gastrin dan sekretin postprandial normal pada pasien yang menjalani prosedur ini. 3
3. Transduodenal (laparoskopi atau laparotomi terbuka) atau eksisi endoskopik tumor ampular
Eksisi transduodenal dapat dipertimbangkan dalam pengaturan adenoma jika spesimen biopsi preoperatif mengungkapkan tidak adanya displasia, tetapi diperuntukkan bagi pasien usia lanjut, pasien dengan kondisi komorbiditas signifikan, dan mereka dengan tumor yang kecil(umumnya <2-3 cm, pedunkulus).
3
4. Pembedahan Paliatif
Pembedahan paliatif disediakan untuk pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi tetapi merupakan kandidat yang tepat untuk operasi. Tujuannya adalah untuk mengurangi obstruksi empedu, obstruksi duodenum, atau nyeri. Dapat dilakukan bypass secara cholecystojejunostomy atau hepaticojejunostomy. Obstruksi duodenum mungkin memerlukan gastrojejunostomy. 3
Profilaksis gastrojejunostomy harus dilakukan, meskipun duodenum tidak mengalami obstruksi pada saat laparotomi, karena sekitar sepertiga pasien akan berkembang menjadi obstruksi. Namun, profilaksis gastrojejunostomy
menambahkan resiko morbiditas signifikan pada prosedur. 3
Splanchnicectomy secara kimia, baik menggunakan fenol 6% atau etanol 50%, dapat dilakukan intraoperatif. Prosedur ini mengontrol nyeri pada 80% pasien. 3
Metastasis hati, implan serosa, asites, keterlibatan kelenjar getah bening, dan invasi pembuluh darah major merupakan kontraindikasi untuk reseksi bedah. Pilihan pengobatan untuk stadium lanjut atau dioperasi dibahas di bawah ini. Peran terapi
adjuvan masih kontroversial.3
Willett dkk melaporkan pengalaman mereka dengan radioterapi adjuvant (40-50 gray [Gy], dengan atau tanpa bersamaan 5-fluorouracil sebagai
radiosensitiser) untuk tumor risiko tinggi dari ampula vater. Dibandingkan dengan pembedahan saja, kelompok radioterapi menunjukkan kecenderungan control regional yang lebih baik. Namun, tidak ada berpengaruh pada angka survival penderita. 3
Bhatia dkk dalam terbitan Mayo Clinic pada tahun 2006 menyimpulkan bahwa 5-fluorouracil dan radioterapi (median, 50,4 Gy dalam 28 fraksi) meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan (3,4 y vs 1,6 y dengan operasi saja, p = 0,01) pada pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening tapi belum tentu pada mereka dengan tumor lokal stadium lanjut. 3
Barton dan Copeland melaporkan tentang pengalaman MD Anderson Cancer Center menggunakan kemoterapi pasca bedah untuk karsinoma ampula Vater. Tidak ada kombinasi obat yang dapat meningkatkan angka survival. Krishnan dkk memperbaharui pengalaman MD Anderson pada tahun 2008. Dimana menyarankan suatu manfaat peningkatan angka survival secara keseluruhan
dengan fluorouracil adjuvan atau capecitabine diikuti
pancreaticoduodenectomy, walaupun studi mereka tidak cukup didukung dengan 54 pasien untuk mencapai signifikansi statistik. Kelompok ini juga menyarankan bahwa tumor lokal stadium lanjut (T3/T4) mungkin memerlukan tambahan kemoradiasi terapi adjuvant. 3
Kim dkk melaporkan seri 118 pasien, 41 di antaranya menerima terapi kemoradiasi adjuvan dengan 5-fluorouracil dan dosis radiasi total hingga 40 Gy. Hasilnya menunjukkan peningkatan bebas kambuh, dan mungkin juga bermanfaat untuk kelangsungan hidup ( survival rate) secara keseluruhan,
meskipun signifikansi statistik tidak tercapai. 3
Sebuah studi tahap II mengevaluasi capecitabine dan oxaliplatin (CAPOX) pada pasien dengan adenocarcinoma lanjut dari usus kecil atau ampula
melaporkan peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan
pasien dengan metastasis). Situs utama penyakit adalah dari ampula Vater di 12 dari 30 pasien. 5
Yeung dkk menggunakan kemoradioterapi neoadjuvant pada 4 pasien dengan karsinoma duodenum/ampullary. Tidak ada tumor sisa ditemukan pada spesimen pancreaticoduodenectomy 4 pasien ini. 3
Gemcitabine sangat menjanjikan dalam kasus-kasus kanker saluran empedu. Hasil ini mungkin diekstrapolasikan untuk memasukkan gemcitabine, baik sebagai terapi tersendiri atau secara kombinasi dalam rejimen kemoterapi, terutama dalam kasus tumor periampullary primer dengan karakteristik yang sulit, tetapi memiliki cirri-ciri pankreatikobiliary. 3
Konsultasi3
Ahli gizi diperlukan untuk pendidikan pasien tentang diet postgastrectomy atau diet diabetes bila perlu.
Ahli endokrinologi (jarang diperlukan) untuk manajemen farmakologi glukosa darah.
Fisioterapis (jarang diperlukan) untuk pasien yang mengalami pengaruh pasca operasi (pada pasien yang sering mengalami komplikasi pasca operasi atau memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.)
Diet3
Dekompresi nasogastrik dihentikan berdasarkan rekonstruksi yang dilakukan.
Diet cairan biasanya dimulai antara hari pasca operasi kedua dan kelima.
Diet secara teratur dapat dilanjutkan pada hari kelima dan ketujuh pasca operasi.
Pengosongan lambung tertunda didefinisikan, sebagai ketidakmampuan untuk mentoleransi diet padat 8-10 hari pasca operasi. Penggunaan agen motilitas, seperti eritromisin, yang merupakan agonis motilin, dapat dipertimbangkan.
Aktivitas16
Mobilisasi pasien dimulai sejak hari pertama pasca operasi.
Mobilisasi dini dan fisioterapi dada mengurangi morbiditas.
Medikamentosa
Profilaksis pasca operasi dan antibiotik diberikan sesuai dengan protokol rumah sakit. 1. Agen kemoterapi
Fluorouracil (Adrucil) dapat digunakan sebagai radiosensitizer untuk tumor risiko tinggi dari ampula Vater. Fluorinasi pirimidin antimetabolit dapat menghambat sintase timidilat dan mengganggu sintesis dan fungsi RNA. Dapat memiliki efek pada DNA. Berguna dalam pengobatan paliatif gejala untuk pasien dengan penyakit progresif. 3
2. Antibiotik
Terapi empiris awal antimikroba harus komprehensif dan harus mencakup baik organisme gram-negatif aerob dan anaerob. 3
Cefoxitin (Mefoxin) merupakan sefalosporin generasi kedua yang diindikasikan untuk kokus gram positif dan infeksi batang gram negatif. Infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif yang resisten penisilin dan atau sefalosporin generasi pertama
dapat berespon dengan cefoxitin. Setiap sefalosporin generasi kedua lainnya bisa digunakan sebagai pengganti cefoxitin. 3
FOLLOW UP
1. Rawat Inap 3
Antibiotik spektrum luas cakupan selama 24 jam diindikasikan.
Aspirasi nasogastrik secara kontinu biasanya dipertahankan selama 24 jam pertama.
Heparin subkutan dan kompresi stoking pneumatik digunakan untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT).
Transfusi darah yang diperlukan dalam kasus-kasus kehilangan darah intraoperatif.
Mobilisasi awal dan fisioterapi dada mengurangi morbiditas.
Elektrolit serum, fungsi ginjal, dan fungsi hati harus dipantau.
Kadar glukosa darah harus dipantau setelah pancreatectomy.
Drainase abdominal dapat dihentikan setelah 3-5 hari jika tidak terbukti adanya fistula pankreas atau setelah melanjutkan diet makanan padat jika pancreaticogastrostomy dilakukan.
Takikardia dan takipnea kadang-kadang merupakan tanda awal dari kebocoran.
2. Rawat Jalan3
Rekurensi penyakit dianggap tidak dapat disembuhkan, oleh karena itu, tindak lanjut terbatas terutama untuk pertimbangan paliatif, seperti mengurangi rasa sakit, menghilangkan obstruksi bilier atau obstruksi gastroenterikus, dan pengelolaan insufisiensi kelenjar endokrin dan eksokrin pankreas.
USG abdomen, CT scan, dan tes fungsi hati dapat digunakan untuk mendeteksi kekambuhan dan mengelola komplikasi. Namun, pemeriksaan ini tidak harus dilakukan secara rutin, sebagai diagnosis awal rekurensi penyakit tampaknya tidak menawarkan manfaat terapeutik.
PENCEGAHAN DAN EDUKASI 3
Mereka yang memiliki riwayat FAP dan beserta anggota keluarganya harus diberi konseling tentang kemungkinan memperoleh karsinoma ampula Vater. Sebanyak 50-90% pasien dengan FAP mendapatkan adenoma duodenum,
terutama terkonsentrasi pada atau sekitar papilla major. Pasien tersebut harus mendapat pengawasan endoskopi.
Pasien yang telah menjalani reseksi lokal dari adenoma ampula Vater harus menerima pengawasan endoskopik untuk kekambuhan.
KOMPLIKASI
Morbiditas tetap tinggi untuk pancreaticoduodenectomy, dengan angka 41% dan 47% telah dilaporkan dalam dua studi. 3
Fistula dan kebocotan anastomosis pankreas (12%), luka infeksi (7-11%), dan pengosongan lambung tertunda (7-18%) adalah komplikasi yang paling
umum. 16
Definisi berbeda dari fistula pankreas berkontribusi terhadap peningkatan angka kejadian sampai dengan 27%. The International tudy Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) pada tahun 2005 mendefinisikan fistula pankreas sebagai lebih besar atau sama dengan 3 hari, drainase amilase 3 kali lebih banyak dari normal, dan fistula bertingkat menjadi 3 kelas sesuai dengan
dampak klinis yang tidak signifikan sampai yang mengancam hidup.3
Sepsis atau abses intra-abdominal, perdarahan, fascial dehiscence, prolonged ileus, kebocoran anastomosis empedu, tromboflebitis, dan ulserasi marginal dapat terjadi sebagai komplikasi dari operasi. Sindrom Dumping dapat dilihat pada pasien dengan bagian penting dari abdomen yang telah dian gkat. 3
Reoperatif jarang dilakukan, tetapi paling sering diindikasikan untuk perdarahan, infeksi intra-abdomen, dan anastomosis dehiscence pankreas yang
tidak terkendali. 3
Penurunan dramatis telah terlihat pada angka kematian pasca operasi pancreaticoduodenectomy dari angka 17-25% sebelum tahun 1985 sampai 1-2% saat ini di pusat pengobatan yang berpengalaman. Hal ini dapat dikaitkan
dengan peningkatan pengalaman pembedahan, perbaikan anestesi, radiologi praoperatif yang lebih baik, dan perbaikan manajemen pasca operasi. 3
PROGNOSIS
Lesi tumor di sekitar ampula vater memberikan harapan yang paling baik untuk sembuh bila dibandingkan dengan tumor pada duktus biliaris lainnya. Bila tumor ampula vater ditemukan lebih dini, maka ketahanan hidup lima tahun sebesar 33%. Untuk sebagian besar lokasi kanker pada duktus biliaris ekstrahepatik, kematian biasanya terjadi dalam satu tahun setelah diagnosis ditegakkan.2,19
Tingkat mortalitas pembedahan tumor ampula Vater telah semakin menurun ke level 1% di pusat pengobatan berpengalaman. 3
Kebanyakan pasien dengan karsinoma ampula Vater mati dari penyakit berulang. Pengobatan gagal dalam hampir tiga perempat pasien dengan prognosis yang buruk. 3
Durasi survival setelah reseksi bedah yang berkaitan dengan invasi local lesi primer yang meluas, keterlibatan kelenjar getah bening, invasi vaskular, invasi perineural, diferensiasi selular, dan transfusi darah perioperatif.3
El-Ghazzawy et al ditinjau pengalaman mereka dari 1987-1991 dengan 123 pasien yang menderita kanker ampular. Pada kelompok yang mengalami reseksi bedah, kelangsungan hidup secara independen tidak dipengaruhi oleh invasi perineural, invasi microlimfatik, invasi vaskular, atau diferensiasi tumor pada saat pengendalian stadium tumor.3
Talamini dkk melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 38% untuk pasien reseksi dengan adenokarsinoma ampular pada 106 pasien (1969-1996). 3
Carter et al meninjau 118 adenocarcinoma dan menemukan bahwa tipe biliopancreatik memiliki prognosis yang buruk sedangkan tipe intestinal
memiliki prognosis seperti karsinoma duodenum.
Review data SEER menunjukkan stratifikasi angka survival dengan stadium tumor. tingkat ketahanan hidup lima tahun untuk tahap lokal, regional, tidak diketahui, stadium lanjut masing-masing adalah 45%, 31%, 14%, dan 4%.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym. Ampulla of Vater [online]. 2011 [cited 2011 May 16]. Available from : http://en.wikipedia.org
2. Robins, M. D., Stanley L. and Kumar, M.D., Vinay. 2005. Buku Ajar Patologi II. Edisi 4. Jakarta : EGC. P 341-2
3. Kuwajerwala, Nafisa K. Carcinoma of the Ampulla of Vater [online]. 2010 [cited 2011 May 16]. Available from : http://emedicine.medscape.com
4. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, editor.2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P 542, 595
5. Chan, Melissa and Douglas G. 2010. Ampullary Cancer: review and clinical update. Utah: University of Utah School of Medicine, Huntsman Cancer Center, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology. P 61-6
6. Washington, Kay, et al. 2011. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Ampulla of Vater. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition. Nashville: College of American Pathologists (CAP). P 1-16 7. Anonym. Ampulla of Vater [online]. 2010 [cited 2011 May 16]. Available
from : http://pathologyoutlines.com
8. Netter FH, 2006. Atlas of Human Anatomy. 4 th edition.
Philadelphia:Elsevier. P 294
9. Kirk, John. Observation on The Histology of The Choledocho-duodenal Junction and Papilla Duodeni, with Particular Reference to The Ampulla of Vater and Sphincter of Oddi. In: Journal of Anatomy, Vol. 78, Part 4. London: Department of Anatomy Middlesex Hospital. P 118-20
10. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I.4 th ed. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. P 418-419