DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
Wound care
a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes
Dengan criteria:
a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan. c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi
Pembelajaran proses penyakit
a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. c) Jelaskan tentang proses
penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. g) Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan
pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
Pengajaran Prosedur Perawatan
a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum
dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur. h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.
Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan
nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.
b) Berikan posisi yang nyaman c) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri
e) Monitor vital sign f) Kaji factor penyebab g) Berikan support emosi h) Lakukan touch terapi
i) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski
j) Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya. Menurunkan ketegangan Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi Nyeri mempengaruhi TTV Intervensi disesuaikan dengan penyebab Emosi berpengaruh thd nyeri Klien merasa diperhatikan Mengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat meningkat
Analgetik memblokade reseptor nyeri
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif. Self care:ADLs Dengan criteria hasil:
a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d) klien bisa melakukan aktivitas
e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
Self care assistance: Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake
Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene
toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI
1. PK. Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan
komplikasi, dengan criteria hasil:
- tanda vital stabil - angka leukosit normal
a) Pantau tanda dan gejala infeksi b) Kaji tanda-tanda vital
c) Kaji dan observasi daerah ulkus d) Monitor angka leukosit
e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain
f) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat. n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya.
RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI
7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi
Ukur tekanan darah
Pantau berat badan setiap hari Pantau edema
Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema
Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus