1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi. Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
Kriteria hasil : Bunyi nafas baik, tidak mengalami aspirasi, menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru-paru
Intervensi :
a. Awasi frekuensi pernafasan
Rasional : Adanya peningkatan frekuensi pernafasan, menunjukkan bahwa terjadi dispnea / sesak nafas
b. Catatat kemudahan bernafas
Rasional : Menunjukkan data pola nafas pasien c. Pantau kegelisahan, dispnea dan terjadinya sianosis
Rasional : Adanya data jalan nafas tidak efektif d. Tinggikan kepala 30-45o
Rasional : Memudahkan jalan nafas e. Dorong batuk efektif dan nafas dalam
Rasional : Untuk memudahkan pengeluaran dahak
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang. Kriteria Hasil :
a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang b. Klien tampak rileks,ekspresi wajah tenang Intervensi :
a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri
Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misal : ileus, retensi kandung kemih)
b. Monitor tekanan darah dan nadi
Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat.
c. Anjurkan penggunaan tehknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi Rasional : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori
nyaman
d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor dan fungsion laesa)
b. TTV normal terutama suhu (36-37oC) Intervensi :
a. Monitor TTV
Rasional : Suhu yang meningkat dapat menunjukkan terjadi infeksi (color)
b. Kaji luka pada abdomen dan balutan
Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus
c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan pasien, teknik rawat luka dengan antisep dan antiseptik
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius
d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht
Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan
e. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
4. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Tujuan : Tidak terjadi defisit volume cairan, meminimalkan defisit volume cairan.
Kriteria hasil : Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb 12 gr%
Intervensi :
a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran
Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi
b. Berikan bantuan berkemih sesuai kebutuhan, misal privasi, posisi duduk, air mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum
Rasional : Meningkatkan relaksasi otot perineal dan memudahkan upaya pengosongan
c. Catat munculnya mual dan muntah
Rasional : Masa post operasi, semakin lama durasi anestesi semakin besar resiko untuk muncul. Mual yang lebih dari 3hari post operasi mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit
d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan
Rasional : Pendarahan yang berlebihan dapat mengacu pada hemoragi
e. Kolaborasi pemberian cairan infus yang telah hilang Rasional : Untuk menggantikan cairan yang hilang
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri
Tujuan : Klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri.
Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktivitas.
Intervensi :
a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletuhan yang berkenaan dengan aktifitas
b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar
Rasional : Pengaruh anestesi yang berlebihan c. Anjurkan klien untuk istirahat
Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks
d. Bantu dalam pemeriksaan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Rasional : Dapat memberikan rasa aman dan tenang pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat
e. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
Rasional : Aktifitas sedikit demi swedikit dapat dilakukan klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional
6. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi Tujuan : Konstipasi tidak terjadi Kriteria hasil :
b. Klien dapat Bab, BAB tidak keras Intervensi :
a. Auskultasi terhadap adanya bising usus pada kuadran ke-4 Rasional : Menentukan kesiapan terhadap pemberian per oral b. Palpasi abdomen perhatikan distensi / ketidaknyamanan
Rasional : Menentukan pembentukan gas dan akumulasi / kemungkinan ileus paralitik
c. Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat
Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi d. Kolaborasi pemberian obat pelunak feses (suppositoria)
Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik dan membantu mengembalikan fungsi usus
7. Tidak efektifitas laktasi berhubungan dengan perpisahan dalam bayinya. Tujuan : Ibu dapat menyusui secara efektif.
Kriteria hasil : Ibu dapat membuat suatu keputusan berdasarkan informasi tentang metode menyusui bayi.
Intervensi :
a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting
Rasional : Menentukan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Anjurkan tekhnik breast care menyusui yang efektif
c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eklusif
Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi secara optimal
d. Berikan informasi untuk rawat gabung
Rasional : Menjaga, meminimalkan tidak efektifnya laktasi
e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan memberikan ASI dengan aman
Rasional : Menjaga agar ASI tetap bisa digunakan dan tetap higienis bagi bayi
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca persalinan
Tujuan : Klien dapat mengerti dan memahami cara perawatan pasca persalinan.
Kriteria hasil : Klien dapat belajar dan menyerap informasi yang diberikan, dapat melakukan perawatan post partum. Intervensi :
a. Kaji kesiapan dan motivasi untuk belajar
Rasional : Penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi dan kompetensi
b. Kaji keadaan fisik klien
Rasional : Ketidaknyamanan dapat mempengaruhi konsentrasi dalam menerima penyuluhan
c. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal
Rasional : Membantu untuk mengenali perubahan normal d. Diskusiskan program latihan yang tepat sesuai kemampuan
Rasional : Program latihan dapat membantu tonus otot-otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan gambaran keseimbangan tubuh dan meningkatkan perasaan sejahtera
e. Demonstrasikan tehknik-tehknik perawatan diri
Rasional : Membantu orang tua penguasaan tugas-tugas baru
9. Potensial terhadap perubahan peran orang tua berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua atau perubahan peran.
Tujuan : Pasien dapat mentolerir atau menerima perubahan peran.
Kriteria hasil :
a. Pasien mampu mengungkapkan masalah dan pertanyaan tentang menjadi orang tua
b. Secara efektif mulai melakukan tugas perawatan bayi baru lahir dengan cepat
Intervensi :
a. Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung dan latar belakang budaya
b. Perhatikan respon klien / pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua
c. Bantu dalam menggendong dan menginspeksi bayi sesegera mungkin d. Ijinkan ibu untuk dekat dengan bayi di tempat tidur
e. Libatkan pasangan dan orang terdekat dalam perawatan bayi dan penyuluhan.
10. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Tujuan : Defisit keperawatan tidak terjadi
Kriteria hasil :
a. Klien mendemonstrasikan tekhnik-tekhnik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
b. Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang ada. Intervensi :
a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan
Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respon emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampaui kebutuhan fisik
b. Tentukan tipe-tipe anestesi
Rasional : Klien yang telah menjalani anestesi spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar dan tanpa bantal untuk 6-7 jam setelah pemberian anestesi
c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan pada punggung dan perawatan perineal)
Rasional : Meningkatkan harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan
e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung
pada bantuan profesional
f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri