BAB III TINJAUAN KASUS
DAN SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA DI RUANG FLAMBOYAN RSMS PURWOKERTO
B. DATA OBJEKTIF
V. RENCANA TINDAKAN Tanggal : 16 September 2014
Jam : 15.30 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan 2. Anjurkan pada ibu untuk tetap latihan menyusui anaknya meski
ASInya belum keluar secara lancar
3. Ajarkan dan berikan contoh pada ibu tentang teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri di luka operasi SC ibu
4. Observasi keadaan umum ibu, Tanda-tanda vital dan pantau balance cairan untuk menghindari terjadinya oedema paru dan dehidrasi. 5. Berikan terapi obat sesuai dengan advis dokter.
6. Lepas infuse RL + 20 IU oxytocin di tangan kiri ketika habis. VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 16 September 2014 Jam : 15.45 WIB 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan bahwa keadaan umum ibu sedang, namun ibu mengalami tekanan darah tinggi.
2. Menganjurkan pada ibu untuk tetap latihan menyusui anaknya meski ASInya belum keluar secara lancar
3. Mengajarkan dan memberikan contoh pada ibu tentang teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri di luka operasi SC dengan cara tarik napas panjang lewat hidung dan dikeluarkan lewat mulut secara pelan-pelan.
4. Mengobservasi keadaan umum ibu, dan memantau balance cairan. 5. Memberikan terapi obat sesuai dengan advis dokter.
VII. EVALUASI
Tanggal : 16 September 2014 Jam : 21.00 WIB 1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan
2. Ibu bersedia untuk tetap latihan menyusui anaknya meski ASInya belum keluar secara lancar.
3. Ibu telah diajari dan dicontohkan tentang teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi sedikit rasa nyeri diluka operasi sc dan bersedia untuk menerapkannya
4. Telah dilakukan observasi keadaan umum ibu dan pemantauan balance cairan dengan hasil:
Puku l TTV Balance Cairan TD S N R Input Outpu t IW L Oral Parenta l Urine 18.00 WIB 160/110 36 5 92 20 600 500 400 175 BC= (600+500)-(400+175) = +525
Hasil pemantauan balance cairan: Ny Y kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan memposisikan ibu dalam posisi tegak dan membatasi cairan yang masuk.
5. Terapi obat sesuai dengan advis dokter telah diberikan. 6. Infuse RL + 20 IU oxytocin di tangan kiri telah dilepas. Catatan Perkembangan:
1. Tanggal 17 September 2014
S : Ibu mengatakan merasa mual dan nyeri didaerah luka operasi sc Ibu mengatakan tekanan darahnya masih tinggi.
Ibu mengatakan belum BAB, dan BAK menggunakan kateter, volume urine ± 100 cc.
Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri. Ibu mengatakan sudah bisa menyusui.
O : Keadaan Umum: sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 170/100 mmHg
N : 88 x/menit S : 36,1 OC R : 20 x/menit
Payudara : tidak tampak tegang, tidak panas, tidak tampak kemerahan, dan pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : tampak cembung, ada luka operasi tertutup kasa, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus kuat dan ada nyeri tekan Genetalia : PPV ada, lochea rubra, sedikit, warna merah
Ekstremitas : Tidak ada oedema
A : Ny Y usia 33 tahun P2A0 1 Hari post SC atas indikasi Superimposed Preeklampsia dan riwayat SC dengan Superimposed Preeklampsia
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darah ibu masih tinggi.
Hasil : ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darahnya masih tinggi. 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter sepesialis Obgyn dan dokter
spesialis penyakit dalam atas masalah yang ditemui. Masalah yang ditemui yaitu tekanan darah ibu tinggi.
Hasil : telah dilakukan kolaborasi dengan dokter obgyn dan dokter spesialis penyakit dalam. Hasil kolaborasi: ibu diberikan terapi obat oral berupa nifedipin 3 x 10 mg, Dopamet 3 x 500 mg, clindamisin 2 x 300 mg.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk makan-makanan yang mengandung vitamin A untuk menghindari terjadinya rabun senja saat menyusui,
contohnya seperti wortel atau sayuran yang berwarna merah, karbohidrat sebagai energy seperti biji-bijian contohnya: nasi, roti. Mengandung protein agar luka operasi SC ibu cepat sembuh, contohnya: tahu, tempe, daging, ikan, putih telor. Mengandung zat besi dan asam folat untuk menghindari terjadinya anemia yang terdapat dalam sayuran hijau-hijauan, seperti: bayam, katuk, dan minum air mineral yang banyak minimal 3liter/hari.
Hasil : ibu bersedia untuk makan-makanan tersebut.
4. Memberikan terapi medis sesuai dengan advis dokter berupa terapi obat oral berupa nifedipin 3 x 10 mg, Dopamet 3 x 500 mg, clindamisin 2 x 300 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg.
Hasil : ibu telah diberikan terapi sesuai dengan advis dokter.
5. Melakukan observasi keadaan umum ibu, Tanda-Tanda Vital, dan memantau balance cairan.
Hasil : telah dilakukan observasi dengan hasil:
Puku l TTV Balance Cairan TD S N R Input Outpu t IW L Oral Parenta l Urine 06.00 WIB 170/10 0 36 4 76 20 600 400 400 175 BC= (600+400)-(400+175) = +425 12.00 WIB 120/80 36 4 96 20 500 200 1300 175 BC= (500+200)-(1300+175) = -775
Hasil pemantauan balance cairan:
Pukul 06.00 WIB Ny Y kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan memposisikan ibu dalam posisi tegak dan membatasi cairan yang masuk.
Pukul 12.00 WIB Ny Y kekurangan cairan. Untuk menghindari dehidrasi dilakukan tindakan input cairan yang lebih.
2. Tanggal 18 September 2014
S : Ibu mengatakan merasa nyeri didaerah luka operasi sc Ibu mengatakan tekanan darahnya masih tinggi.
Ibu mengatakan tidak bisa tidur dan jari-jari tangan kiri kesemutan
Ibu mengatakan belum BAB, dan BAK menggunakan kateter, volume urine ± 100 cc.
Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri serta akan mencoba latihan duduk.
O : Keadaan Umum: sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 210/120 mmHg
N : 84 x/menit S : 36,3 OC R : 20 x/menit
Payudara : tidak tampak tegang, tidak panas, tidak tampak kemerahan, dan pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : tampak cembung, ada luka operasi tertutup kasa, TFU satu jari ↓ pusat, kontraksi uterus kuat dan ada nyeri tekan
Genetalia : PPV ada, lochea rubra, sedikit, warna merah Ekstremitas : Tidak ada oedema.
A : Ny Y usia 33 tahun P2A0 2 Hari post SC atas indikasi Superimposed Preeklampsia dan riwayat SC dengan Superimposed Preeklampsia
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darah ibu masih tinggi.
Hasil : ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darahnya masih tinggi. 2. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup, dengan wajib tidur siang
Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa ibu harus istirahat yang cukup agar tekanan darahnya cepat turun.
3. Melakukan konsultasi dengan dokter interna atas temuan yang ditemukan saat ini.
Hasil: telah dilakukan konsultasi dengan dokter interna. Hasil konsultasi: berikan terapi Dopamet 3 x 500 mg, Micardis 1 x 80 mg, Amlodipine 1 x 10 mg, HCT 1 x 1, dan jika tekanan darah > 170 maka berikan Clonidine 2 x 1 tablet.
4. Memberikan terapi medis sesuai dengan advis dokter berupa terapi obat oral berupa nifedipin 3 x 10 mg, Dopamet 3 x 500 mg, Clonidine 2 x 300 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg.
Hasil : ibu telah diberikan terapi sesuai dengan advis dokter.
5. Melakukan observasi keadaan umum ibu, TTV, dan memantau balance cairan.
Hasil : telah dilakukan observasi dengan hasil:
Puku l TTV Balance Cairan TD S N R Input Outpu t IW L Oral Parenta l Urine 06.00 WIB 210/12 0 36 76 20 500 500 2000 175 BC= (500+500)-(2000+175) = -1175 12.00 WIB 180/110 37 88 20 600 500 1300 175 BC= (600+500)-(1300+175) = -375
Hasil Pemantauan Balance Cairan: Pukul 06.00 WIB dan 12.00 WIB Ny Y kekurangan cairan. Untuk menghindari dehidrasi dilakukan tindakan input cairan yang lebih.
S : Ibu mengatakan merasa nyeri didaerah luka operasi sc Ibu mengatakan tekanan darahnya masih tinggi.
Ibu mengatakan tidak bisa tidur dan jari-jari tangan kiri masih kesemutan Ibu mengatakan belum BAB, dan BAK menggunakan kateter, volume urine ± 100 cc.
Ibu mengatakan sudah latihan duduk.
O : Keadaan Umum: sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 200/110 mmHg
N : 92 x/menit S : 36,1 OC R : 20 x/menit
Payudara : tampak tegang, tidak panas, teraba keras, dan pengeluaran ASI tidak lancar.
Abdomen : datar, ada luka operasi tertutup kasa, TFU satu jari ↓ pusat, kontraksi uterus kuat dan ada nyeri tekan
Genetalia : PPV ada, lochea sanguinolenta, sedikit, warna merah kecoklatan
Ekstremitas : Tidak ada oedema.
A : Ny Y usia 33 tahun P2A0 3 Hari post SC atas indikasi Superimposed Preeklampsia dan riwayat SC dengan Superimposed Preeklampsia dan Bendungan ASI.
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darah ibu masih tinggi.
Hasil : ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu sedang, namun tekanan darahnya masih tinggi. 2. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup, dengan wajib tidur siang
dan tidur malam, agar tekanan darahnya cepat turun.
Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa ibu harus istirahat yang cukup agar tekanan darahnya cepat turun.
3. Melakukan perawatan payudara atau breastcare untuk mengurangi bendungan ASI yang dialami oleh ibu
Hasil: telah dilakukan breastcare pada payudara ibu. Hasil breastcare: payudara ibu menjadi lebih lunak dan pengeluaran ASInya menjadi lancar.
4. Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui bayinya, minimal 2 jam sekali, agar tidak terjadi bendungan payudara lagi. Jika bayinya dalam 2 jam masih tidur, tidak mau bangun, maka payudara ibu diperas. Hasil: Ibu bersedia untuk menyusui 2 jam sekali.
5. Memberikan terapi medis sesuai dengan advis dokter berupa terapi obat oral berupa Dopamet 3 x 500 mg, Clonidine 2 x 300 mg, Micardis 1 x 80 mg, Amlodipine 1 x 10 mg, HCT 1 x1, dan asam mefenamat 3 x 500 mg.
Hasil : ibu telah diberikan terapi sesuai dengan advis dokter. 6. Melepas infuse dan kateter sesuai dengan advice dokter
Hasil: infuse dan kateter sudah dilepas
7. Meminta ibu untuk latihan duduk sampai dengan 30 menit, lalu jika dalam 30 menit ibu tidak pusing, maka ibu mencoba latihan jalan-jalan disekitar tempat tidur, dan jalan ke toilet jika ibu merasa ingin BAK. Namun, jika dalam waktu 30 menit ibu merasa pusing, maka ibu harus tidur lagi.
Hasil: Ibu mau untuk latihan duduk selama 30 menit, dan ibu bisa melewati waktu tersebut. Ibu sudah latihan jalan-jalan didekat tempat tidur, serta latihan BAK secara mandiri ke toilet.
4. Tanggal 20 September 2014
S : Ibu mengatakan masih ada nyeri tekan didaerah luka operasi sc Ibu mengatakan sudah merasa baikan.
Ibu mengatakan belum BAB, namun ibu sudah BAK 4 kali sehari secara mandiri ke toilet.
Ibu mengatakan sudah bisa jalan-jalan.
TTV : TD : 140/80 mmHg N : 82 x/menit S : 36,6 OC R : 20 x/menit
Payudara : tidak tampak tegang, tidak panas, tidak tampak kemerahan, dan pengeluaran ASI lancar.
Abdomen : datar, ada luka operasi tertutup kasa, TFU 2 jari ↓ pusat, kontraksi uterus kuat dan ada nyeri tekan
Genetalia : PPV ada, lochea sanguinolenta, sedikit, warna merah kecoklatan
Ekstremitas : Tidak ada oedema.
A : Ny Y usia 33 tahun P2A0 4 Hari Post SC atas indikasi PEB dengan keadaan ibu baik.
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu baik.
Hasil : ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu baik.
2. Memberitahu ibu, bahwa hasil visit dokter, hari ini ibu sudah sehat dan sudah boleh pulang.
Hasil: Ibu merasa senang dengan hasil visit dokter tersebut.
3. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup, dengan wajib tidur siang dan tidur malam selama masa nifas dirumah.
Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa ibu nifas harus istirahat yang cukup dengan wajib tidur siang dan tidur malam.
4. Memberitahu ibu untuk makan-makanan yang berprotein tinggi dan makan buah-buahan agar luka operasi sc ibu cepat sembuh.
Hasil: ibu sudah mengerti bahwa ibu perlu makan-makanan yang berprotein tinggi dan makan buah-buahan agar luka operasi sc ibu cepat sembuh.
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif sampai usia bayi 6 bulan, tanpa tambahan jenis makanan apapun.
Hasil: Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara eksklusif.
6. Menganjurkan pada ibu untuk control ulang di poli kebidanan 1 minggu setelah SC.
Hasil : ibu bersedia untuk control ulang 1 minggu setelah SC. 7. Memeriksa tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu sebelum pulang
Hasil : Keadaan umum ibu baik, Tanda-tanda vital: TD : 140/80 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,6 OC dan R : 20 x/menit.
BAB IV PEMBAHASAN
Setelah penulis melakukan pengkajian pada ibu nifas Ny.Y dengan Superimposed Preeklampsia penulis mendapat perbedaan-perbedaan antara teori dengan lahan prakek yaitu :
1. Pengkajian
Pada tanggal 16 September 2014 penulis melakukan pengkajian pada Ny. Y dengan kasus Superimposed Preeklampsia ditemukan data ibu mempunyai penyakit tekanan darah tinggi dan memiliki riwayat penyakit preeklampsia sejak kehamilan yang pertamanya, lalu dalam keluarga ibu mempunyai penyakit keturunan hipertensi. Dalam pemeriksaan ditemukan data TD : 170/110 mmHg, N : 88 x/menit, R : 20 x/menit, S : 37°C, protein urine 100mg/24 jam. Dari data tersebut maka bisa disimpulkan bahwa ibu menderita penyakit Superimposed Preeklampsia, karena ibu memiliki penyakit hipertensi kronik yang disertai dengan preeklampsia. Sehingga dalam hal ini tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan.
2. Diagnosa
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan hasilnya Ny.Y usia 33 tahun P2A0 6 jam Post SC a/I PEB dan Riwayat SC dengan Superimposed Preeklampsia. Diagnosa ditegakan Superimposed Preeklampsia setelah ditemukan data ibu mempunyai penyakit tekanan darah tinggi dan pada kehamilannya ditemukan protein urine +.
Menurut teori bahwa untuk menegakkan diagnosa Superimposed Preeklampsia didasarkan atas TD > 140/90 mmHg sebelum kehamilan, dan saat hamil protein urine +. Sehingga dalam hal ini tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan.
3. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Masalah diagnosa atau masalah potensial yang ditegakan adalah eklampsia
4. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi
Dalam kasus ini, tidak ditemukan Tindakan segera/ emergency untuk menangani pasien dengan preeclampsia berat.
5. Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Pada tahap merencanakan asuhan yang menyeluruh berpedoman pada teori yaitu dilakukan observasi keadaan umum, TTV, balance cairan, dan pemberian antihipertensi sesuai dengan advise dokter.
Asuhan yang diberikan pada ibu nifas dengan Preeklampsia Berat di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto telah sesuai dengan prosedur tetap yang ada, dan prosedur tetap tersebut sudah sesuai dengan ketentuan.
6. Pelaksanaan
Dalam melaksanakan asuhan pada Ny. Y disesuaikan dengan rencana asuhan yang telah disusun secara sistematis.
7. Evaluasi
Pada langkah evaluasi penulis telah berhasil melakukan observasi pada Ny. Y. Hasil Observasi pada hari keempat tekanan darah ibu sudah kembali normal.
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan
Setelah melakukan pengkajian pada Ny. Y penulis tidak mengalami kesulitan karena selama penulis melakukan pengkajian klien sangat kooperatif. Sehingga penulis mendapatkan data sesuai dengan yang dibutuhkan.
Dalam menegakan diagnosa penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara teori dengan lahan praktek karena dalam menegakan diagnosa sesuai dengan teori yang ada. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial dalam mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan lahan praktek.
Identifikasi Kebutuhan akan tindakan segera penulis tidak menemukan tindakan segera/ emergency.. Dalam menyusun rencana, penulis menyusun berdasarkan teori seperti memberikan terapi antihipertensi sesuai dengan advise dokter dan memantau TTV ibu. Untuk pelaksanaan dan evaluasi, penulis juga tidak menemukan kesenjangan.
B. Saran