IDENTITAS PASIEN
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A Penyakit yang pernah dialam
Pasien mengatakan dirinya di masa lalu sering juga mengalami gangguan jiwa karena sering bicara-bicara sendiri, stress, dan banyak pikiran. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah mengalami penyakit uang serius selain gangguan jiwa.
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan dirinya diberikan obat THP, Haloperidol, CPZ, dan dilakukan tindakan ECT kepadanya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan dirinya sudah pernah dirawat di RS Bhayangkara Polda Sumut karena mengalami gangguan jiwa.
D. Lama rawat
Pasien mengatakan dirinya dirawat selama tiga bulan. E. Alergi
Pasien mengatakan dirinya alergi dengan makanan seperti udang, kepiting, dan kerang yang membuat tubuhnya gatal-gatal.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan dirinya mendapatkan imunisasi lengkap sewaktu masih kecil
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan kedua orang tuanya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, ibu pasien menggalami penyakit diabetes melitus yang sudah komplikasi dan ayahnya mengalami penyakit asam urat.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua saudara kandungnya sehat kecuali saudara kandungnya yang nomor dua yang juga mengalami gangguan jiwa.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarganya mempunyai penyakit keturunan yaitu penyakit diabetes melitus. pasien mengatakan orang tua perempuannya mengalami penyakit DM dan saudara kandungnya yang pertama, kedua dan ketiga sekarang juga mengalami penyakit DM.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan saudara kandungnya yang bernomor dua mengalami gangguan jiwa semenjak pulang dari bandung setelah tamat kuliah.
Riwayat pengobatan/perawatan, pasien mengatakan keluarganya yang mengalami gangguan jiwa dibawa ke RS jiwa tetapi pasien tidak mengetahui dirumah sakit jiwa yang mana. Pasien mengatakan saudara kandungnya sangat malas minum obat bahkan terkadang sampai tidak mau minum obat.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan kedua orang tuanya telah meninggal dunia. F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan orang tua perempuannya meninggal karna penyakit diabetes melitus yang sudah komplikasi sedangkan orang tua laki-lakinya meninggal karena penyakit asam urat.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan dirinya merasa rendah diri, depresi, malu bergaul dengar orang lain karena kondisinya yang sekarang.
2. Konsep Diri 1. Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya menyukai bentuk tubuhnya kecuali pada bagian kaki karena pasien merasa bagian kakinya terlalu besar sehingga sulit mencari sepatu yang pas dengan kakinya, hai ini membuat pasien merasa malu dengan ukuran kakinya.
2. Ideal diri
Pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh, supaya bisa berkumpul lagi dengan keluarganya, bisa membiayai kehidupan keluarganya lagi. Pasien juga mengatakan dirinya ingin bekerja lagi.
3. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya merasa rendah diri karena mengalami gangguan jiwa.
4. Peran diri
Pasien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga dari istri dan sebagai ayah dari 4 anaknya.
5. Identitas diri
Pasien mengatakan sebelum masuk RS jiwa tidak merasa puas menjadi polisi, pasien sebenarnya lebih memilih menjadi pengusaha. Selain itu pasien tidak puas karena sebagai laki-laki dirinya pemalu dan tidak bisa bergaul.
3. Keadaan emosi
Pasien merasa depresi, tampak ketakutan, cemas dengan suara-suara yang sering muncul mengganggu pikirannya, dan tampak khawatir dengan keadaan dirinya dan keluarganya.
4. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Istri dan anak
2. Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan dirinya sering bertengkar dengan saudara kandungnya karena saudara kandungnya sering menganggap rendah dirinya. Pasien mengatakan hubungan dirinya dengan istri dan anak-anaknya baik, pasien masih sering di jenguk oleh istri dan anaknya.
3. Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan hubungannya dengan orang lain baik meskipun dirinya kurang suka bergaul apalagi setelah mengalami gangguan jiwa.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan dirinya merasa minder karena terkadang teman- temannya membuat dia emosi, selalu mengejek dia, dan merendahkan dirinya.
5. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan dirinya mempunyai nilai dan keyakinan yang kuat tentang agama yang dianutnya.
2. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sebelum masuk RS jiwa dirinya rajin beribadah, tetapi setelah masuk rumah sakit jiwa sudah jarang beribadah, tetapi pasien sering berdoa jika melakukan kegiatan sehari-hari.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Penampilan
Penempilan pasien tampak rapi baik cara berpakaian, dalam hal makan, mandi, dan toileting.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara jelas, nada suara lembut, frekuensi suara lambat.
4. Alam perasaan
Pasien merasa ketakutan karena halusinasinya yang masih sering muncul, pasien juga merasa putus asa dengan semua kejadian hidup yang dia alami.
5. Afek
Pasien tidak mengalami gangguan pada afek, seperti afek datar yaitu tidak ada perubahan dalam roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkanatau menyedihkan, hanya bereaksi bila ada stimulus yang lebih kuat.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan pengkajian bagus, pasien mau menatap lawan bicara, pasien tidak mudah tersinggung, tidak curiga pada lawan bicara.
7. Persepsi
Pasien mengalami persepsi pendengaran berupa suara-suara yang mengejek dirinya dan mendorong dirinya untuk bunuh diri.
8. Proses pikir
Pasien tidak mengalami gangguan proses piker seperti sirkuntasial (pikiran berputar-putar), tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit), flight of idea (pikiran melayang).
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi piker seperti obsesi (pikiran yang terus muncul meskipun pasien berusaha menghilangkannya), fobia (rasa ketakutan yang patologis/tidak rasional terhadap suatu objek/situasi/benda tertentu yang tidak dapat dihilangkan).
10.Waham
Pasien tidak mengalami gangguan waham seperti waham agama, waham kebesaran, waham curiga, maupun waham somatic/hipokondrik.
11.Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek maupun gangguan memori saat ini.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK