MACAM – MACAM OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI 1. Atracurium
8. Rocuronium Struktur Fisik
Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancang untuk memberikan onset kerja yang cepat.
Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapi cukup memanjang oleh gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memiliki metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuronium untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapat mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun.
Dosis
Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untuk intubasi 0,45 – 0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebih rendah dari 0,4 mg/kg dapat memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi. Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk bayi, 2 mg/kg untuk anak-anak) menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akan terjadi 3 – 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari pada quadricep) dan dapat dibalikkan setelah 1 jam.
Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 – 12 μg/kg/menit. Rocuronium durasi kerjanya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat pada penyakit hati lanjut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Rocuronium pada dosis 0,9 – 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekati suksinilkolin (60 – 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutan cepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnya sebanding dengan vecuronium atau atracurium.
Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan efektif (menurun fasikulasi dan myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberian suksinilkolin. Rocuronium juga memiliki kecenderungan vagolitik.
Pelumpuh Otot Lain
Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine, gallamine, alcuronium, rapacuronium, dan decamethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan. Tubocurarine adalah agen pelumpuh otot pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan
takikardia karena melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapat menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin. Metocurine adalah agen yang berhubungan dekat dengan tubocurarine sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orang yang alergi iodine dapat mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap metocurine karena sediaan ini juga mengandung iodide. Gallamine memiliki sifat vagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit sifat vagolitik. Rapacuronium memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi kerja yang pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadi sejumlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibat pelepasan histamin. Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.
Pembalikan Blokade Saraf – Otot
Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi dari NMJ dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim yang lain yaitu pseudokolinesterase. Untungnya, proses sangat cepat, karena tidak ada agen khusus untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia.
Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium. Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkan pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase. Inhibisi ini meningkatkan jumlah asetilkolin pada NMJ dan dapat bersaing dengan agen nondepolarisasi.
Pemilihan Obat
Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja, durasi kerja, dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat pada tempat lain selain NMJ. Efek samping yang tidak diharapkan adalah respons kardiovaskuler karena pelepasan histamin yang dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi benzylisoquinolinium. Onset yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin dan pada cakupan yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saat intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot. Rocuronium adalah satu-satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat menyerupai
suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Jika diperlukan blokade saraf-otot yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh saraf-otot nondepolarisasi adalah obat pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai infus kontinu. Saat tidak diperlukan onset cepat blokade saraf-otot, relaksasi otot untuk fasilitasi intubasi trakea dapat dipilih obat pelumpuh otot nondepolarisasi. Beberapa obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signifikan akibat pelepasan histamin (atracurium atau mivacurium) atau dapat meningkatkan denyut jantung (pancuronium). Efek sirkulasi yang dicetus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit katup jantung. Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai batas tertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh pancuronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi (vecuronium, rocuronium, cisatracurium, doxacurium, pipecuronium).
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In: Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hills Company. 2006.
2. White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical pharmacology. 10th ed. McGraw Hills Company. 2007.
3. Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6th
ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
4. Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and physiology in anaesthetic practice. 4th ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
5. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In: Brunton LL, ed. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw Hills Company. 2006.
AGEN Kelompok
Senyawa Sifat Farmakologis Waktu Onset (Menit) Durasi Kerja (Menit) Cara Eliminasi Suksinilkolin Dikolin ester Durasi sangat singkat;
depolarisasi
1-1.5 5-8 Hidrolisis oleh plasma kolinesterase
D-Tubocurarine Alkaloid alami (cyclic
benzylisoquinoline)
Durasi lama; kompetitif 4-6 80-120 Eliminasi ginjal; klirens hati
Atracurium (TRACRIUM)
Benzylisoquinoline Durasi sedang; kompetitif 2-4 30-60 Degradasi Hoffman; Hidrolisis oleh plasma kolinesterase, eliminasi ginjal
Doxacurium (NUROMAX)
Benzylisoquinoline Durasi lama; kompetitif 4-6 90-120 Eliminasi ginjal Mivacurium
(MIVACRON)
Benzylisoquinoline Durasi singkat; kompetitif 2-4 12-18 Hidrolisis oleh plasma kolinesterase
Pancuronium
(PAVULON) Ammonio steroid Durasi lama; kompetitif 4-6 120-180 Eliminasi ginjal Pipecuronium
(ARDUAN)
Ammonio steroid Durasi lama; kompetitif 2-4 80-100 Eliminasi ginjal;
metabolisme hati dan klirens Rocuronium
(ZEMURON)
Ammonio steroid Durasi sedang; kompetitif 1-2 30-60 Metabolisme hati Vecuronium