BAB II PENGATURAN TENTANG BPJS KESEHATAN MENURUT
C. Ruang Lingkup Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 menetapkan Jaminan Sosial Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari 2014. Jenis kepesertaan BPJS Kesehatan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI).
a. Kriteria Peserta PBI Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu ditetapkan oleh menteri di bidang sosial setelah berkoordinasi dengan menteri dan /atau pimpinan lembaga terkait kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana dimaksud menjadi dasar bagi lembaga yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang statistik untuk melakukan pendataan data fakir miskin dan orang tidak mampu yang telah diverifikasi dan divalidasi sebagaimana dimaksud, sebelum ditetapkan sebagai data terpadu oleh Menteri di bidang sosial, dikoordinasikan terlebih dahulu dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan menteri dan/atau pimpinan lembaga terkait.Data terpadu yang ditetapkan oleh Menteri dirinci menurut provinsi dan kabupaten/kota. Data terpadu sebagaimana dimaksud menjadi dasar bagi penentuan jumlah nasional PBI Jaminan Kesehatan. Data terpadu sebagaimana dimaksud, disampaikan oleh Menteri di bidang sosial kepada menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan dan DJSN menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan mendaftarkan jumlah nasional PBI Jaminan Kesehatan yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud sebagai peserta program Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan Penetapan jumlah PBI Jaminan Kesehatan pada tahun 2014 dilakukan dengan menggunakan hasil Pendataaan Program Perlindungan Sosial tahun 2011.Jumlah peserta PBI
Jaminan Kesehatan yang didaftarkan ke BPJS Kesehatan sejumlah 86,4 juta jiwa.
b. Perubahan data peserta PBI penghapusan data fakir miskin dan orang tidak mampu yang tercantum sebagai PBI jaminan kesehatan karena tidak lagi memenuhi kriteria penambahan data fakir miskin dan orang tidak mampu untuk dicantumkan sebagai PBI jaminan kesehatan karena memenuhi kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu.Perubahan data PBI Jaminan Kesehatansebagaimana dimaksud diverifikasi dan divalidasi oleh Menteri di bidang sosial Perubahan data ditetapkan oleh Menteri di bidang sosial setelah berkoordinasi dengan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan Menteri dan/atau pimpinan lembaga terkait. Verifikasi dan validasi terhadap perubahan data PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dilakukan setiap 6 (enam) bulan dalam tahun anggaran berjalan. Penduduk yang sudah tidak menjadi fakir miskin dan sudah mampu, wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan dengan membayar Iuran.
2. Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI) Peserta bukan PBI jaminan kesehatan sebagaimana yang dimaksud merupakan peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas (sesuai Perpres No 12 Tahun 2013):
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas: 1) Pegawai Negeri Sipil;
3) anggota Polri; 4) pejabat negara;
5) pegawai pemerintah non pegawai negeri; 6) pegawai swasta; dan
7) pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas pekerja di luar hubungan kerja dan pekerja mandiri.
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya, terdiri atas : 1) investor;
2) pemberi kerja; 3) penerima pensiun; 4) veteran;
5) perintis kemerdekaan; dan
6) bukanpekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran.
Penerima Pensiun sebagaimana yang dimaksud terdiriϖ atas: 1) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun,
2) anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun, 3) pejabat negara yang berhenti dengan hak pensiun,
4) penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c, dan
5) janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana yang dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d
yang mendapat hak pensiun Pekerja sebagaimana yang dimaksud termasuk warganegara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Jamingan Kesehatan bagi Pekerja warga negara Indonesia yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud meliputi: a. istri atau suami yang sah dari peserta; dan
b. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:
1) tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
2) belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yag masih melanjutkan pendidikan formal Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
Ruang lingkup verifikasi klaim BPJS Kesehatan terdiri dari verifikasi administrasi klaim dan verifikasi pelayanan kesehatan, yaitu :33
1. Verifikasi administrasi klaim
Verifikasi administrasi klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas klaim yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim. Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
tanggal 11 September 2015).
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantudengar, alat bantu gerak, dan lain-lain), berkas pendukung lain yang diperlukan.
Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah surat perintah rawat inap, surat eligibilitas peserta (SEP), resume medis yang ditandatangani oleh DPJP. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosadan prosedur serta ditandatangani oleh DokterPenanggung Jawab Pasien (DPJP), laporan operasi (jika diperlukan),protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset), berkas pendukung lain yang diperlukan.Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
a. Verifikasi administrasi kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi
b. Verifikasi administrasi pelayanan : Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :
dengan berkas pendukung lainnya.
1) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan adapengesahan dari Komite Medik.
2) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung JawabPasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun
DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis atau poli.
3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator. Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.
4) Kesesuaian antara tipe rumah sakit dan kompetensi dokter di rumah sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di rumah sakit tipe D, tindakan CABG yang dilakukan di rumah sakit yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut.
5) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (diagnosa primer) dan Nephrophaty (diagnosa sekunder).
6) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama dilakukan cross check dengan riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada read misi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
7) Pada kasus spesial CMGs :
a) Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing rumah sakit dan laporan operasi.
b) Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan.
c) Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan resume medis, billing danregimen (jadwal dan rencana pemberian obat).
2. Verifikasi pelayanan kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
a. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi rumah sakit.
b. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copynya).
c. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :
1) Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Human albumin.
2) Special procedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy, Pancreatectomy. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.
3) Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,MRI, Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.
4) Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/temporomandibular joint, ditangani spesialis THTkraniofasial/Bedah Mulut.
5) Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan ChronicGroup : hari rawat 104 s/d 180 sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/Customer visite. Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer visit.
d. Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi.
Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.
e. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan.
f. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah daripersalinan ibu.
g. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol). h. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan
rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat inap.
D. Penyelenggaraan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)