Rumusan masalah - Asuhan Keperawatan Kasus

BAB II PENGELOLAAN KASUS

B. Asuhan Keperawatan Kasus

3. Rumusan masalah

3. Rumusan Masalah

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang didapat, ditemukan alternatif diagnosa yang disarankan antara lain ( Wilkinson dan Ahern, 2011):

a. Ketidak efektifan jalan nafas

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

4. Perencanaan

NIC Ketidak efektifan jalan nafas

• Auskultasi suara nafas setelah perawatan untuk mencatat hasil

• Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan

• Monitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif

• Catat karakteristik, dan durasi batuk

• Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan memperburuk keadaan pasien

• Kaji dispenea, takipnea dan Bunyi pernapasan abnormal

• Kaji ulang Fungsi pernapasan : bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman

• Berikan pasien posisi semi fowler atau fowler NIC Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• Ajarkan orang tua dan anak tetang pentingnya memilih kudapan yang sehat, bukan makanan yang tinggi gula, garam atau lemak

• Ajarkan orang tua mengenai nutrisi yang diperlukan pada masing masing perkembangan

• Jangan membiasakan waktu makan menjadi arena berperang antara orang tua dan anak

• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering NIC Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

• Ajarkan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi

• Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja

• Gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk dan lipat paha

• Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan thermometer

• Ajarkan orang tua agar tidak memberikan aspirin untuk demam pada anak-anak dibawah usia 18 thun

• Ajarkan orang tua bahwa tidak perlu selalu mengobati semua jenis demam pada anak-anak. Sebagai pedoman, demam pada anak yang tidak memiliki riwayat kejang tidak perlu diobati, kecuali mencapai suhu lebih dari 40 ^oC

• Kompres hangat dapat digunakan untuk mengatasi demam, tetapi dapat meningkatkan rasa tidak nyaman anak dan dapat menyebabkan anak menangis dan gelisah dan menghambat efek pendinginan dari kompres tersebut

B. Asuhan Keperawatan Kasus

Pada tanggal 19 Mei 2015 dilakukan pengkajian pasien terhadap pasien di dapatkan data yaitu : An.D dengan usia 6 tahun , agama islam, tinggal di lingkungan VII kecamatan medan Amplas.

Dari pengakuan orang tuanya An.D keluhan yang di rasakan An.D adalah demam, flu dan batuk –batuk riwayat sekarang yang di rasakan pasien adalah demam dan sesak nafas dan Ny. D mengatakan ia membawa anak nya ke bidan terdekat.

Pemeriksaan fisik pada An.D di temukan keadaan An.D kesadaran composmentis, dengan suhu tubuh 38 dan sesak nafas dan Ny. D mengatakan ia membawa anak nya ke bidan terdekat.

Pemeriksaan fisik pada An.D di temukan keadaan An.D kesadaran

composmentis, dengann suhu tubuh 38^OC, nadi 75X/menit, pernafasan

30X/menit, tinggi badan 110 CM, dann berat badan 16,7 Kg. pemeriksaan head to toe, di dapatkan bentuk kepala oval, ubun ubun normal, kulit kepala bersih dan tidak ada kotoran. Penyebaran dan keadan rambut merata dan tidak berbau. An.D berkulit sawo matang dan struktur wajah oval. Mata lengkap dan simetris. Tulang hidung An. G simetris, lubang hidung simetris ada kotoran namun dalam batas normal. Bentuk telinga An. D normal dan simetris ukuran telinga normal,lubang telinga bersih,ketajaman telinga baik dan tajam. Keadaan bibir An. D pucat, pertumbuhan gigi merata tidak ada sariawan, keadaan lidah bersih dan normal, fungsi pengecapan baik.

Pemeriksaan payudara dan ketiak, bentuk payudara simetreis kiri dan kanan,warna aerola coklat. Frekuensi pernafasan An. D 30X/ menit dengan irama teratur. Pemeriksaan paru, perkusi dullness normal,auskultasi bunyi nafas ronchi basah. Pemeriksaan abdomen , bentuk simetris peristaltic An.D 15X/menit.

Pada pengkajian pola kebiasaan sehari-hari di temukan frekuensi makan 3X sehari nafsu makan kurang baik. Perawatan diri/personal hygine , An. D agak sedikit kotor, kebersihan kuku dan tangan baik. Pola eliminasi untuk BAB 2X/hari dan pola BAK nya 5-7 X/hari.

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

1. PENGKAJIAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Umur : 6 Tahun

Status Perkawinan : -

Agama : Islam

Pendidikan : Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD)

Alamat : di Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kec.

Medan : Amplas

Tanggal Pengkajian : 18 Mei - 22 Mei 2015

II.KELUHAN UTAMA :

Ny. D mengatakan An. D mengalami demam, flu, Batuk-batuk lebih kurang 1

minggu, sesak nafas, dan anak An. D selera makan menurun. Tanpak Ny.D

kurang informasi mengenai tanda dan gejala ispa.

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

An. An. D Demam suhu badan 38^OC, flu , batuk-batuk udah 1 minggu,

sesak nafas

A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya : Ny. D mengatakan anaknya

2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Ny. D mengatakan bahwa

anaknya demam sesak nafas dan batuk-batukia membawa anaknya ke

bidan, puskesmas terdekat.

B. Quantity / Quality

1. Bagaimana dirasakan : An. D mengatakan

batuk-batuk, dan sesak nafas dan dadanya terasa sakit

2. Bagaimana dilihat : An. D tanpak sesak nafas

C. Region

1. Dimana Lokasinya : lokasi sakitnya pada saat

nafas pada bagian dada.

2. Apakah menyebar : An. D mengatakan sakitnya

tidak menyebar hanya dibagian dada saja dirsakan.

D. Severyty : An. D. mengatakan sesak

nafasnya sedikit sakit pada saat batuk-batuk

E. Time : An. D mengatakan pada saat

hendak tidur malam batuk-batuk dan sesak nafas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Penyakit yang pernah

dialami An. D mengatakan hanya Demam dan Batuk-batuk

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Pengobatan yang diberikan

pada saat anaknya sakit yaitu dibawa kebidan dan ke puskesmas terdekat.

C. Pernah dirawat/dioperasi : Ny. D mengatakan anaknya

D. Lama dirawat : Ny. D mengatakan anaknya

tidak pernah dirawat di rumah sakit

E. Alergi : Ny. D mengatakan

anakanya tidak mempunya alergi makanan, maupun alergi obat-obatan

atau pun alergi polusi udara.

F. Imunisasi : Ny, D mengatakan anaknya

mendapat imunisasi lengkap yaitu imunisasi yang diberikan BCG : 0

bulan, DPT : 2 bulan, Polio : 3 bulan, dan Campak : 9 bulan

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ny. D mengatakan kesehatan keluarga hanya menderita demam biasa dan

flu juga batuk-batuk.

B. Saudara kandung

Ny. D mengatakan bahwa saudara kandung pasien kesehatannya sangat

baik dan lincah seperti anak yang lainnya.

C. Penyakit keturunan yang ada

Ny. D mengatakan tidak mempunya penyakit keturunan yang sangat

berbahaya atau yang mengancam kesehatan.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ny. D mengatakan tidak mepunyai keluarga yang mengalami gangguan

jiwa

Jika ada, hubungan keluarga : Tidak ada

Gejala : Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ny. D mengatakan belum ada keluarga mereka yang meninggal.

F. Penyebab meninggal

Tidak ada

VI. HUBUNGAN SOSIAL

- Orang yang berarti : An. D mengatakan orang yang berarti

dalam kehidupannya yaitu ibu dan ayahnya serta abang nya.

- Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan

keluarganya sangat baik terutama dengan sepupunya yang selalu bermain

dengannya.

- Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan dengan

temannya baik dan tidak ada masalah apapun.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan

tidak ada hambatan saat berteman, bermain dan bercengkrama dengan

orang lain, semua baik – baik saja

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Komposmetis atau kesadaran penuh

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 38 ^oC

- Nadi : 75 X/ menit

- Pernapasan : 30 x/ Menit

15 - Berat badan : 16,7 Kg

C. Pemeriksaan head To toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : oval

- Ubun – ubun : baik dan normal, tidak ada cekungan dan

tidak ada tanda dehidrasi.

- Kulit kepala : bersih, tidak ada kotoran.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : lebat dan merata, rambut panjang

dan halus.

- Bau : tidak ada bau pada

rambut dan kulit kepala.

- Warna wulit : sawo matang

Wajah

- Warna kulit : sawo matang

- Struktur wajah : oval

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri dan kanan

- Palpebra : tidak ada perdarahan

- Konjungtiva dan sklera : anemia (-) dan tidak ikterik

- Pupil : isokor, bila ada cahaya pupil mengecil.

- Cornea dan iris : cornea hitam, iris tidak dikaji

- Visus : tidak dilakukan pengkajian.

16 Hidung

- Tulang hidung dan posisi sputum nasi : normal simetris, tidak ada

kelainan.

- Lubang Hidung : lengkap dan simetris, kotoran ada namun dalam

batas normal.

- Cuping Hidung : ada pernapasan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan

- Ukuran telinga : normal

- Lubang telinga : bulat dan bersih, ada serumen namun dalam batas

normal.

- Ketajaman pendengaran : baik dan tajam, diuji dengan cara memanggil

nama pasien dengan pelan dan menggosok tangan perawat apakah

pasien dapat mendengar atau tidak.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : pucat, tidak pecah – pecah, tidak ada

sianosis.

- Keadaan gusi dan gigi : baik, tidak ada perdarahan dan tidak ada

sariawan, pertumbuhan gigi merata.

- Keadaan lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik

dan fungsi pengecapan baik. pengujian dilakukan dengan merasakan

gula.

17 Leher

- Posisi Trachea : kedudukan trachea normal, tidak ada massa

ataupun nyeri tekan.

- Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

- Suara :suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.

- Kelenjar limfe : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Vena jugularis : teraba, kuat, teratur.

- Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan Integrumen

- Kebersihan : baik dan bersih, tidak ada bercak hitam.

- Kehangatan : hangat, suhu tubuh 38^oC

- Warna : sawo matang dan tidak pucat

- Turgor : kembali cepat, tidak ada tanda dehidrasi.

- Kelembaban : lembab

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : simetris kiri dan kanan

- Warna payudara dan aerola : warna payudara sawo matang

dengan aerola coklat

- Kondisi payudara dan putting : normal

- Prodiksi Asi : -

- Aksila dan clavikula : tidak ada kelainan namun klavikula

18 Pemeriksaan thoraks / dada

- Inspeksi thoraks : bentuk dada normal,

- Pernapasan : 30 x/i

- Tanda Kesulitan Bernafas :

Pemeriksaan Paru

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : dullnes dan normal

- Auskultasi : bunyi nafas ronci basah

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung, tidak

ada pulsasi.

- Palpasi : tidak ada pulsasi

- Perkusi : dullnes

- Auskultasi : bunyi jantung lub – dub (S1,S2 )

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris, soepel, terlihat pulsasi

aorta abdominalis.

- Auskultasi : bunyi peristalti usus 15 x/menit, tidak ada

bunyi bruit pada aorta abdominalis.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah

asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran

normal.

- Perkusi : tymphani

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

- Anus Dan Perineum : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas :

- Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan.

- Edema : tidak edema

- Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Neurologi

- N I : normosmia.

- N II & III : pupil isokor.

- N III, IV,VI : gerakan bola mata normal

- N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan

- N VII : sudut mulut simetris

- N VIII : pendengaran baik

- N IX, X : ulkus faring terangkat simetris

- N XI : mengangkat kedua bahu simetris

20 Fungsi Motorik dan Sensorik :

a. Fungsi motorik halus

No Kemampuan Umur pencapaian

1. Menggenggam 4 bulan

2. Menggigit mainan 5 bulan

3. Menunjuk mainan 7 bulan

4. Mengambil mainan 7 bulan

5. Duduk 8 bulan

6. Coret – coret 11 bulan

b. Fungsi motorik kasar

No Kemampuan Umur pencapaian

1. Refleks menggenggam benda yang menyentuh telapak tangan.

1 bulan

2. Menegakkan kepala saat Ditelungkupkan

3 bulan

3. Tengkurap. 3 bulan

4. Berguling ke kanan dan ke Kiri

4 bulan

5. Melempar benda yang Dipegang

6 bulan

6. Merangkak ke segala arah. 8 bulan

7. Duduk tanpa bantuan. 8 bulan

8. Berdiri dengan bantuan. Bertepuk tangan

c. Kemampuan bahasa anak

No Kemampuan Umur pencapaian

1. Menangis 0 bulan

2. Mengoceh 3 bulan

3. Tertawa 4 bulan

4. Berbicara 2 kata 12 bulan

- Refleks :

- Bisep : kiri (+), kanan (+)

- Trisep : kiri (+), kanan (+)

- Tendon achilles : kiri (+), kanan (+)

- Patella : kiri (+), kanan (+)

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekwensi makan / hari : 3x / hari

- Nafsu / selera makan : kurang baik

- Nyeri ulu hati : -

- Alergi : -

- Mual dan muntah : -

- Waktu pemberian makan : pagi 08.00 wib, siang 12.00 wib, malam

20.00 wib.

- Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan ketika

pasien haus

- Masalah makan dan minum : -

B. Perawatan Diri / Personal Hygiene

- Kebersihan tubuh : sedikit kotor

- Kebersihan gigi dan mulut : kuning namun tidak berbau

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : baik

C. Pola Kegiatan / Aktivitas

- Pasien mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7

- x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya.

- Pasien tidak pernah beribadah selama dirumah sakit

D. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 2x/hari

- Karakter feses : lembek

- Riwayat perdarahan : -

- BAB terakhir : 1 hari yang lalu

- Diare : -

- Penggunaan laktasif : -

2. BAK

- Pola BAK : 5-7 x/hari

- Karakter urine : cair dan berwarna kuning

- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : -

23 - Penggunaa diuretik : -

- Upaya mengatasi masalah : -

2.ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS : Ny. D mengatakan anaknya - Sesak nafas - Demam - Flu

- Tidak selera makan

- Batuk-batuk Do : Sesak nafas Rr 30 x/menit Bunyi nafas ronchi Pasien rewel Suara nafas ronchi

Bakteri/jamur Invasi saluran pernapasan atas Terjadi proses peradangan Akumulasi secret dibronkhus eksudat sputum Batuk Ketidak efektifan jalan nafa Ketidak efektifan jalan nafas.

2. Ds: Ny.D mengatakan anaknya

tidak selera makan selama sakit

- Penurunan berat

badan 2 kg

- Makan tidak selera

- Menolak makan Mucus brongkus Anoraksia Intake Ketidak seimbnagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Do: Klien tanpak lemah

- Gelisah - Bising usus hiperaktif - Kurangnya minat terhadap makan. 3. DS: Ny. D mengatakan anaknya demam - Batuk - Flu

- Tidak selera makan

DS : T: 38 ^oC

• Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

• Kulit kemerahan

• Pertambahan rr

• Takikardi

• Kulit teraba panas/ hangat Infeksi saluran pernapasan atas peradangan peningkatan suhu tubuh hipertermi Hipertermi

25 3.RUMUSAN MASALH KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan jalan nafas

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

Dalam dokumen Asuhan Keperawatan Pada An. D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenisasi Di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas (Halaman 16-33)