VI. Hasil pemeriksaan penunjang / diagnostik A.Laboratorium
3. RUMUSAN MASALAH Masalah keperawatan:
1) Kekurangan volume cairan
2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3) Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Kurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif ditandai dengan perdarahan (darah keluar terus menerus dari anus), turgor kembali lambat, membran mukosa kering, pasien merasa haus dan berat badan turun drastis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan mual ketika mau makan.
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan kekuatan otot lemah, klien tidak bisa bergerak melakukan aktivitas, dan kebutuhan aktivitas dibantu secara total.
4. PERENCANAAN
Tabel 2.5 perencanaan keperawatan dan rasoinal Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 juni 2014 1. Tujuan:
Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat. Kriteria hasil:
Membran mukosa lembab. Turgor kulit baik.
Pengeluaran urin adekuat. BB stabil.
Tidak ada haus yang abnormal. Serum elektrolit normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairan.
1. Keseimbangan cairan negatif terus menerus, menurunkan pengeluaran urine
2. Monitor tanda vital, nadi perifer, dan pengisian kapiler.
3. Kaji turgor kulit dan kelembaban
4. Anjurkan peningkatan masukan cairan 2,5-3 liter setiap 24 jam.
5. Hindari trauma dan pemberian tekanan pada sisi pungsi.
6. Berikan cairan intravena sesuai dengan program terapi.
7. Monitor kadar elektrolit serum.
menunjukkan terjadinya dehidrasi.
2. Menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi.
3. Indikator dari status derajat kekurangan cairan.
4. Memenuhi kebutuhan cairan dan menurunkan risiko komplikasi.
5. Mengurangi potensial terhadap perdarahan atau pementukan hematoma.
6. Untuk hidrasi serta mengencerkan obat dan menurunkan efek samping mual dan muntah.
7. Untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal.
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 juni 2014 2. Tujuan:
Pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil:
Nafsu makan meningkat. Makan habis satu porsi.
Intake makanan dan cairan normal. Berat badan normal.
Rencana Tindakan Rasional
1) Kaji makanan pasien setiap hari
2) Anjurkan pasien makan dengan
1) Mengidentifikasi status nutrisi pasien.
perlahan-lahan.
3) Berikan cairan pada makanan / beri minum saat makan.
4) Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas.
5) Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif.
lambung.
3) Cairan memudahkan pasien menelan makanan, membantu makanan melewati esofagus.
4) Dapat mencegah respon mual dan muntah.
5) Umtuk mengurangi mual dan mencegah muntah. Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 juni 2014 3. Tujuan:
Meningkatkan toleransi aktivitas. Kriteria hasil:
Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Pasien berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhannya.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji kemampuan aktivitas dan alasan ketidakseimbangan.
2. Bantu pasien dalam merubah posisi, ambulasi bila dibutuhkan.
3. Pidahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien.
4. Berikan terapi komponen darah sesuai program terapi.
1. Identifikasi kebutuhan intervensi, untuk disesuaikan dengan kemampuan klien.
2. Mencegah terjadinya kecelakaan seperti jatuh/cedera.
3. Menurunkan risiko kecelakaan/jatuh.
4. Pasien dengan anemia berat tidak mampu melakukan aktivitas.
5. IMPLEMENTASI
Tabel 2.6 pelaksanaan keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 04 juni 2014
1 Memantau keadaan umum pasien.
Memonitor tanda-tanda vital.
Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Menganjurkan kepada keluarga untuk peningkatan masukan cairan pada pasien 2,5-3 liter setiap 24 jam. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:
Cairan nutrient (combiflex® 1000cc), sohobion 1 amp +
NaCl 100cc, dan
Gentamicin 80 mg.
Kolaborasi memonitor kadar serum kalium 1,9 mmol/dl (normal:3,5-5,5mmol/dl) Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb: -Input = Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1000 cc, AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% S :
Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.
O : TD: 110/60mmHg HR: 84x/i RR: 20x/i T: 37oC Hb: 6 gr/dl
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Tampak perdarahan yang banyak pada diapers
Balance cairan = Input – output = 4.940 – 7.600 = –2.660 A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat Perdarahan keluar terus menerus dari anus
Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
P :
Intervensi dilanjutkan
Pemberian transfusi darah dan cairan sesuai dengan program terapi
1.500cc/24jam,
combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,
Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,
Plasbumin 25% 100cc, injeksi treeway Gentamicin 240mg/24jam, Total= 4.940cc -Output = IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000 Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output = 4.940–7.600= –2.660cc Memberikan 2 kantung darah kepada keluarga pasien untuk dilakukan transfusi darah pada pasien. 2 Memberikan obat oral, yaitu
metronidazol dan
paracetamol.
Mengkaji makanan pasien setiap hari.
Memonitor nilai albumin, yaitu 2,1 g/dl (nilai normal: 3,6-5,0 g/dl)
Mendengarkan suara peristaltik usus.
S :
Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)
Memberikan diet pasien (MII)
Menganjurkan pasien makan dengan perlahan-lahan.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi makan pasien sedikit tapi sering (contoh: bubur, roti, dll) dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif dan menganjurkan untuk menghindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas.
Hb 6 gr/dl
Telah diberi plasbumin 25% 100cc (pukul 09.00WIB) Peristaltik usus 50x/menit (normal 5-35x/menit)
Membran mukosa kering A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan
Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
3 Mengkaji kemampuan
aktivitas dan alasan ketidakseimbangan.
Mengkaji kekuatan otot. Memindahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien. Membantu melakukan
personal hygiene
(mengganti diapers) dan membantu merubah posisi sim kiri dan sim kanan.
S :
Pasien mengatakan sulit bergerak.
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
Turgor kulit kembali lambat A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi
Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis, 05 juni 2014
1 Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Memberikan cairan KCl + NaCl 1000cc. dan mengganti cairan nutrien (combiflex® 1000cc) yang telah habis.
Memantau tetesan infuse. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:
sohobion 1 amp + NaCl 100cc, dan injeksi treeway Gentamicin 80 mg.
Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb: -Input = Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1.500 cc, AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% 1.000cc/24jam, combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc, Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc, Gentamicyn240mg/24jam, Asering 1000cc + KCl, S :
Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.
O :
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Hb = 7 gr/dl
Balance cairan = Input – output = 6.340 – 7.600 = –1.260 A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
P :
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi
Transfusi darah 2bag 500cc, Total= 5.840cc -Output = IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000 Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output = 6.340–7.600= –1.260cc 2 Memantau keadaan umun
pasien.
Memberikan obat oral, yaitu
metronidazol dan
paracetamol.
Memberikan diet pasien (MII)
Memantau nilai Hb.
S :
Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)
Hb 7 gr/dl
Membran mukosa kering A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan
3 Memantau keadaan umum pasien
Mengkaji kekuatan otot. Memonitor terapi komponen darah sesuai program terapi (sudah dilakukan transfusi 2bag/500cc).
S :
Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak
Istri pasien mengatakan sudah dilakukan transfusi darah pada dini hari pukul 24.00 WIB sebanyak 2 kantung darah.
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 06 juni 2014
1 Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa serta keluhan haus.
Memantau tetesan infuse. Memberikan minum kepada pasien.
S :
Pasien mengatakan haus O :
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat P :
Intervensi dilanjutkan
intravena sesuai dengan program terapi.
2 Memantau keadaan umun pasien.
Memberikan diet pasien (MII)
S :
Pasien mengatakan mual ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberi makan sedikit tapi sering.
3 Memantau keadaan umum pasien
Mengkaji kekuatan otot. Mengganti dan merapikan tempat tidur pasien, dan membantu pasien dalam mengubah posisi sim kiri dan sim kanan untuk melakukan parbeden.
Membantu pasien untuk mobilisasi (memindahkan sebelah kaki pasien yang terjatuh dari tempat tidur)
S :
Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi
6. EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker kolorektal dengan prioritas masalah cairan dan elektrolit, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan cairan dan elektrolit dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar cairan dan elektrolit, penulis menemukan diagnosa yang sama yaitu kekurangan volume cairan (hipovolemia), selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang dialami oleh pasien dan adanya intoleransi aktivitas pada pasien disebabkan dari kekuatan otot yang lemah karena kekurangan cairan akibat perdarahan yang dialami oleh pasien.
Evaluasi input dan output pada hari rabu tanggal 04 juni 2014 didapatkan input berasal dari makan 600cc, minum 1.000cc, infuse 1.500cc, ozid+NaCl 200cc, sohobion+NaCl 100cc, plasbumin 100cc, terapi injeksi gentamicin 240cc, cairan nutrient (combiflex®) 1.000cc, Air Metabolisme (AM) 200cc, dan output berasal dari IWL 600cc, (BAB, BAK, perdarahan) 7.000cc, balance cairan –2.660cc/24 jam. Didapatkan balance cairan di bawah batas normal, sedangkan rentang normal balance cairan adalah ±100cc. pasien tersebut mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan cairan: kekurangan volume cairan. Dan didukung oleh data yakni turgor kulit kembali lambat, membran mukosa kering, tekanan darah 110/60mmHg, HR 84x/I, RR 20x/I, pasien mengatakan haus dan perdarahan yang terus menerus keluar dari anus pasien, Kalium: 1,9 mmol/dl (normal: 3,5-5,5 mmol/dl), albumin 2,1 g/dl (normal:3,6-5,0 g/dl), Hb 6 gr/dl. Hal ini menyatakan masalah keperawatan belum teratasi, maka intervensi dilanjutkan yaitu pemberian transfusi darah dan cairan sesuai program terapi.
Evaluasi input dan output pada hari kamis tanggal 05 juni 2014 didapatkan input berasal dari makan 600cc, minum 1.500cc, infuse 1.000cc, ozid+NaCl 200cc, sohobion+NNaCl 100cc, terapi injeksi gentamicin 240cc, cairan nutrient (combiflex®) 1.000cc, Air Metabolisme (AM) 200cc, transfusi darah 500cc, KCl+NaCl 0,9% 1.000cc, dan output berasal dari IWL 600cc, (BAB, BAK, dan perdarahan) 7.000cc, balance
cairan –1.260 cc /24 jam. Turgor kembali lambat, membran mukosa kering, kekuatan otot 2 (lemah), Hb 7 gr/dl. Hal ini juga menyatakan masalah keperawatan belum teratasi, maka intervensi dilanjutkan yaitu lanjutkan program terapi cairan, dan membantu pasien dalam merubah posisi.
Evaluasi pada hari jumat tanggal 06 juni 2014 diperoleh data pasien tampak tidak nafsu makan, pasien mengatakan mual ketika mau makan, pasien tidak menghabiskan 1 porsi makannya, memban mukosa kering. Maka hal ini juga menyatakan masalah keperawatan belum teratasi.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, dan juga dilakukan implementasi keeperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Lalu ditemukan evaluasi yang menghasilkan analisa sebagai masalah belum teratasi. Dari tiga masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSU Pirngadi Medan.