BAB 4 ANALISIS SITUASI
5.2 Saran
5.2.1 Bagi Mahasiswa
Terdapat penurunan skala nyeri yang bermakna pada pasien cedera kepala dengan menggunakan teknik napas dalam dan lambat. Hendaknya mahasiswa bisa menerapkan pemberian asuhan keperawatan dengan teknik relaksasi ini dalam praktik keperawatan. Dimulai dengan mengenalinya hingga mempromosikannya dan memotivasi kepada pada perawat yang berada di rumah sakit tempat praktik.
Universitas Indonesia
5.2.2 Bagi Instansi Pendidikan
Adanya penurunan skala nyeri anak selama 4 hari penerapan aplikasi ini menunjukkan adanya keberhasilan dari penerapan teknik napas dalam dan lambat. Hal ini bisa dijadikan acuan bagi instansi pendidikan dalam memperkenalkan mahasiswa terhadap asuhan keperawatan dengan cara mempraktikkan teknik relaksasi ini.
5.2.3 Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit hendaknya memperbanyak penerapan implementasi keperawatan yang tiap tahunnya berkembang. Hal ini membantu dalam peningkatan pelayanan kesehatan pada pasien. Pemberian asuhan keperawatan secara holistik diharapkan menjadikan proses penyembuhan kesehatan klien berlangsung efektif dan efisien.
38 Universitas Indonesia
Andika, M. L. (2012). Tiap tahun ribuan anak tewas karena kecelakaan lalu
lintas. 27 Juni 2013.
http://www.m.detik.com/oto/read/2012/10/23/193444/2070901/1209.html Arifin, M.Z. (2008). Korelasi antara kadar oxygen delivery dengan length of stay
pada pasien cedera kepala sedang, Program Pendidikan Bedah Dasar Bagian
Bedah FK Unpad.
Badan Intelijen Negara. (2013). Kecelakaan lalu lintas menjadi pembunuh
terbesar ketiga. 27 Juni 2013.
http://www.bin.go.id/awas/detil/197/4/21/03/2013/kecelakaan-lalu-lintas-menjadi-pembunuh-terbesar-ketiga.html
Black, M. J., & Hawks, H.J. (2009). Medical surgical nursing clinical
management for positive outcomes. 8 th Edition. St Louis Missouri: Elsevier
Saunders.
Deem, S. (2006). Management of acute brain injury and associated respiratory issues, Symposium Papers, Journal Respiratory Care, 51 (4), 357-367. Denise, M.L. (2007). Sympathetic storning after severe traumatic brain injury.
Critical Care Nurse Journal, 27 (1), 30-37.
Fatmawatihospital. (2013). Sejarah singkat, visi, dan misi RSUP Fatmawati. 2 Juli 2013. http://www.fatmawatihospital.com/
Fitriana, I. (2012). Waspadai bahaya yang mengintai dari rumah. 30 Juni 2013. http://www.sahabatnestle.co.id/Page/arsip/artikel/waspadai-bahaya-yang-mengintai-dari-rumah.html
Hickey, V.J. (2003). The clinical practice of neurological and neurosurgical
nursing. 4 th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Madikians, A., & Giza, C.C. (2006). A clinician’s guide to the pathophysiology of traumatic brain injury. Indian Journal of Neurotrauma, 5 (1), 9-17.
Perdossi. (2010). Konsensus nasional III, diagnostik dan penatalaksanaan nyeri
kepala, kelompok studi nyeri kepala. Surabaya : Airlangga University Press.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2006). Clinical nursing skills & techniques (6th ed). St.Louis: Elsevier Mosby.
Universitas Indonesia
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah
Brunner & Suddarth volume 3. Edisi 8. Jakarta: EGC
Tarwoto. (2011). Pengaruh latihan slow deep breathing terhadap intensitas nyeri
kepala akut pada pasien cedera kepala ringan. Tesis FIK UI. Depok.
University of Pittsburgh Medical Centre. (2003). Slow deep breathing technique. 30 Juni 2013.
http://www.upmc.com/HealthAtoZ/patienteducation/S/Pages/deepbreathing(sm okingcessation).aspx
Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, M. L., &
Schwartz, P. (2001). Wong’s essentials of pediatric nursing (7th ed.). St. Louis: Mosby, Inc.
Universitas Indonesia
PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : Adhitya Wijayanti
Tempat Praktek : RSUP Fatmawati Gd. Teratai Lt 3 Utara Tanggal Praktek : 15 – 18 Mei 2013
I. IDENTITAS DATA
Nama : An R
Tempat/tgl lahir : Bogor, 17 – 09 - 2002
Usia : 10 tahun
Nama Ayah/Ibu : Bpk. D Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gg. Rangga Rt 03/01 Depok
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi Pendidikan Ayah : SMP Pendidikan Ibu : SMP
II. KELUHAN UTAMA
Klien jatuh dari tangga Masjid pukul 18.00 tanggal 7-5-2013. Sejak jatuh klien pusing (+), pingsan (-), mual (-), dan muntah (+). Keluarga langsung membawa klien ke RS terdekat di Depok, kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati karena RS sebelumnya tidak ada ahli neuro. Saat masuk ruang rawat, keadaan umum klien sedang, GCS 15, BB 20 kg, HR 100x/menit, RR 24x/menit, dan suhu 37oC. Klien dan keluarga mengatakan klien muntah (+), pusing (+), dan sakit kepala (+). Pupil 2-2, reflek pupil +/+. Setelah 1 minggu menjalani perawatan, hasil CT Scan menunjukkan bahwa perdarahan otak tidak berkurang sehingga dianjurkan klien untuk menjalani operasi kraniotomi untuk mengatasi perdarahan. Klien dioperasi tanggal 13-05-2013, setelah operasi klien dipindah ke HCU. Tanggal 15-05-2013 klien kembali ke ruang perawatan. Saat ini klien mengeluh kepalanya sakit dan pusing terutama saat digerakkan. Terpasang drain dari kepala dengan produksi darah (+) sebanyak 40 cc. Kepala klien terpasang balutan sepanjang 15 cm dan 7 cm dengan posisi menyilang.
Universitas Indonesia
Ibu hamil hingga 41 minggu. Riwayat hipertensi (-), tinggi fundus normal, DJJ nomal. Keluhan pembengkakan kaki (-), mual (+), muntah (-). Ibu klien rutin melakukan pemeriksaan ke Puskesmas.
2. Intranatal
Ibu klien G3P3A0. Klien lahir normal di Puskesmas. Riwayat eklamsi (-), perdarahan (-), komplikasi (-). Klien lahir dengan BB 2800 gr, PB 48 cm.
3. Postnatal
Ibu perdarahan (-), komplikasi lain (-). Klien menyusu kuat, bayi kuning (-).
III. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil
Sakit yang paling sering diderita anak adalah batuk. Anak tidak pernah mengalami penyakit yang parah. Biasanya anak batuk selama kurang dari 1 minggu.
2. Pernah dirawat di RS
Anak R tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Klien baru dirawat di RS karena cidera kepala akibat jatuh dari tangga seminggu yang lalu
3. Obat-obatan yang digunakan
Obat yang sering digunakan adalah obat batuk, pilek, dan demam yang digunakan berdasarkan resep dokter di klinik maupun puskesmas
4. Tindakan (operasi)
Klien menjalani kraniotomi tanggal 13-05-2013 5. Alergi
Anak R tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat. 6. Kecelakaan
Jenis kecelakaan yang dialami anak adalah terjatuh. Anak pernah terjatuh dari sepeda dan terjatuh karena terpeleset. Kecelakaan yang dialami tidak sampai mengalami perawatan di rumah sakit. Penyebab klien dirawat saat ini karena terjatuh dari tangga Masjid.
7. Imunisasi
Imunisasi yang didapatkan anak adalah imunisasi dasar, yaitu BCG, DPT, HB, polio, dan campak
Universitas Indonesia
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Anak tinggal bersama kedua orang tua dan kedua kakaknya. Pola asuh ayah di rumah terkadang otoriter, terkadang demokratis. Otoriter digunakan saat anak ingin melakukan kegiatan yang membahayakan diri anak, sehingga ayah melarang anak.
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Anak merupakan anak kandung. Memiliki dua saudara, yang keduanya laki-laki. Hubungan dengan kedua saudara dan orang tuanya baik, namun terkadang anak suka bertengkar dengan kakak keduanya. Jika ada masalah, anak cenderung menceritakan masalahnya ke ibu.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Teman bermain anak adalah anak-anak di sekitar rumahnya. Biasanya mereka bermain sepeda bersama. Anak tidak pernah memiliki masalah dengan temannya.
4. Pembawaan secara umum
Pembawaan anak baik dan dapat menerima orang baru. Anak tidak takut berinteraksi. 5. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah baik, rumah bersih, pencahayaan baik. Hubungan dengan tetangga baik. Budaya yang pealing berpengaruh di lingkungan anak adalah budaya betawi. Temapat yang paling disukai anak jika di rumah adalah ruang televisi.
Ibu K Bpk D 34 th 15 th 13 th 37 th 10t h
Universitas Indonesia
tidak suka makan makanan yang terasa pedas. Anak lebih suka makan berat daripada makan makanan kecil
Selera : Selera makan anak kurang. Klien masih minum bertahap dan makan cair dahulu.
Alat makan yang dipakai : Anak makan menggunakan sendok dan piring. Kadang-kadang anak makan masih disuapi oleh ibunya, karena jika makan sendiri anak makan lebih sedikit daripada jika disuapi oleh ibunya
Pola makan/jam : saat ini anak makan 6x50 cc susu, jika tidak muntah ditanbah menjadi 6x150cc susu
2. Pola tidur : Biasanya anak tidur pukul jam 10.00 malam. Anak tidak pernah tidur kurang dari jam 09.00 malam. Anak bangun pagi pukul 05.00. Anak tidur malam selama 7-8 jam.
Kebiasaan sebelum tidur : Sebelum tidur biasanya anak bermain bersama kakaknya. Anak juga tidur dengan benda kesayangan Tidur siang : Anak tidur siang selama 2 jam
3. Mandi : Anak mandi dua kali sehari, yaitu pagi dan sore hari. Anak sudah dapat mandi sendiri. Saat ini anak mandi dibantu orang tua dengan dilap saja.
4. Aktivitas bermain : Saat ada waktu luang anak bermain bersama tetangganya. Biasanya anak bermain sepeda. Setelah pulang sekolah anak tidur siang. Kemudian anak bermain sampai jam 04.00 sore. Kemudian anak belajar atau mengerjakan tugas sekolah. Malam
harinya anak lebih sering menonton televisi. Tidak ada penggunaan alat bantu dalam beraktifitas.
5. Eliminasi : Anak BAB 1x/ hari, BAK 5x/ hari. Anak mandiri. Saat ini anak R terpasang kateter dengan produksi urin 130 cc/jam dan belum BAB sejak operasi.
Universitas Indonesia
Cidera Kepala Sedang :Epidural Hemoragi 2. Tindakan operasi
Kraniotomi. 3. Status nutrisi
BB 20 kg, TB 120 cm, IMT 13,8 tergolong kurus. Klien nafsu makan menurun 4. Status cairan
Kebutuhan cairan pada An.R sebanyak:
BB 20 kg, kebutuhan cairan: 1000 ml + 50 ml/kg (20 kg-10 kg) : 1000 ml + 500 ml = 1500 ml/hari 5. Obat-obatan
Citicolin 500 mg Ranitidin 2x1/2 ampul Cefotaxime 3x600mg Manitol 3x25cc Ondansentron 2x4mg
Sohobion 5000 1 ampul Farmadol 3x300 mg 6.Aktivitas
Klien bedrest dengan posisi kepala 30o 7. Tindakan Keperawatan
- Monitor TTV, kesadaran, KU - Mengkaji pupil
- Monitor tanda-tanda peningkatan TIK - Monitor status hidrasi
- Observasi muntah
- Pertahankan keamanan dengan memasang handrail - Pertahankan posisi kepala 30o
- Rawat luka operasi, drain, D/C, dan lokasi infus - Observasi tanda-tanda infeksi
8. Hasil Laboratorium terlampir
9. Hasil Pemeriksaan penunjang Terlampir
10. Data Tambahan Tidak ada
Universitas Indonesia CT Scan Kepala CT Scan Kepala 7-5-2013 11-5-2013 Kesan :
Epidural hematom di lobus frontotemporoparietal kanan dengan volume ± 49,9 cc
Edema serebri kanan
Tak tampak fraktur pada tulang kepala maupun tulang wajah
Kesan :
EDH di parietal kanan tidak berkurang dibanding hasil CT Scan tanggal 7-5-2013
Universitas Indonesia Hematologi Kimia Klinik Fungsi hati Fungsi ginjal GDS Elektrolit Koagulasi Koagulasi Koagulasi Hematologi 8-5-2013 01.30 WIB 8-5-2013 11.30 WIB 8-5-2013 19.20 WIB 13-5-2013 15.00 WIB 15-5-2013 01.56 WIB Hb : 12,7 g/dl (N) Ht : 38 % (N)
Leukosit : 15,3 ribu/Ul (meningkat) Trombosit : 324 ribu/Ul (N) Eritrosit : 4,64 juta/uL (N) SGOT : 22 U/l (N) SGPT : 9 U/l (N) Ureum : 15 mg/dl (N) Kreatinin : 0,4 mg/dl (N) GDS : 98 mg/dl (N) Natrium : 142 mmol/l (N) Kalium : 3,84 mmol/l (N) Klorida : 110 mmol/l APTT : 31,5 (menurun) PT : 14 (N) APTT : 32,2 (N) PT : 13,9 (N) APTT : 30,3 (L) PT : 12,2 (N) Hb : 11,3 g/dl (N) Ht : 35 % (N) Leukosit : 14,2 ribu/Ul (N) Trombosit : 242 ribu/Ul (N) Eritrosit : 4,11 juta/uL (L)
Universitas Indonesia Elektrolit pCO2 : 40,8 mmHg (N) pO2 : 111,6 mmHg (H) HCO3 : 22,1 mmol/L (N) Sat O2 : 97,9 % (N) BE : -3,2 mmol/L (L) Natrium : 139 mmol/l (N) Kalium : 3,26 mmol/l (N) Klorida : 118 mmol/l (H)
Universitas Indonesia Citicolin Manitol Ondansentron - Keadaan akut: kehilangan kesadaran akibat trauma serebral/ Kecelakaan - Keadaan kronik: gg. Psikiatrik/saraf akibat trauma kepala dan operasi otak - Memperbaiki sirkulasi darah otak - Meningkatkan diuresis dan ekskresi urin dari racun
- Mengurangi tekanan intrakranial, tekanan masa otak dan intraokular - Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah - Mencegah dan mengobati mual-Hipersensitivitas terhadap citicoline Kongesti pulmonal atau edema, perdarahan intrakranial kec selama kraniotomi, CHF, edema metabolik, GGK Hipersensitivitas terhadap ondansentron Membantu meningkatkan pembentukan phosphotydycoline dengan menyediakan coline Ondansentron bekerja sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada
reseptor 5HT3, dengan cara menghambat
Syok, hipotensi, rash, insomnia, pusing
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gg GI, haus, sakit kepala, pusing, demam, takikardi, nyeri dada, hiponatremia, dehidrasi, penglihatan kabur, urtikaria, hipo/hipertensi
Konstipasi, sakit kepala flushing, rasa
hangat/panas pada kepala dan epigastrium.
Mengukur TTV sebelum pemakaian dan pantau adanya syok sebagai efek samping
Pengukuran TTV sebelum diberikan, monitor cairan dan elektrolit klien, tidak boleh diberikan pada klien gagal ginjal karena
nefrotoksik
Pemberian harus sesuai dengan dosis anak-anak
Universitas Indonesia
Ranitidine
radioterapi pada penderita kanker Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, dan mengurangi gejala refluks esofagitis Hipersensitivitas terhadap ranitidine menekan terjadinya refleks muntah Ranitidine adalah antagonis kompetitif reversibel reseptor histamin pada sel parietal mukosa lambung, oleh karena itu ranitidin efektif menghambat sekresi asam lambung
Sakit kepala, pusing, takikardi, bradikardi, konstipasi, diare, mual, muntah, ruam dll
Pemberian harus sesuai dengan dosis anak-anak
Universitas Indonesia
Bersih : bersih Kesadaran : CM
GCS : 15
TB/BB(Persentil) : 120 cm/ 20 kg, IMT 13,8 tergolong kurus
Lingkar kepala : 52 cm (normal) Mata
Bersih : bersih
Simetris : ( √ ) Asimetris ( - ) Sekresi : ( - )
Alat bantu penglihatan: ( - )
Hidung : Bersih :( √ ) Simetris :( √ ) Asimetris ( - ) Sekresi :( - ) Mulut : Bersih : ( √ ) Kelembaban : lembab
Scar / luka : ( - ), sebutkan ...
Gigi : gigi anak yang tanggal ada dua di bagian bawah
Telinga :
Bersih : ( √ )
Simetris : ( √ ) Asimetris ( - ) Sekresi : ( - )
Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
Universitas Indonesia
Retraksi dinding dada : ( - ) Bentuk rongga dada : normal
Jantung :
Bunyi jantung normal : S1, S2
Abnormal : Ada ( ) Tidak Ada ( - ) Irama jantung normal: ( √ ) abnormal ( - )
Paru-paru :
Bunyi normal : ( √ )
Abnormal : (crackels, wheezing, ronkhi, friction rub)
Perut :
Bising usus : 8x/ menit
Hati : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran Limpa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran Ginjal : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
Punggung : lesi (-), bentuk simetris, bersih
Genitalia : Simetris : ( √ ) asimetris ( - ) Kebersihan : bersih Ditribusi rambut : - Ekstrimitas : Kebersihan : bersih
Sendi normal : ( √ ) abnormal ( - ) Otot normal : ( √ ) abnormal ( - ) Turgor : elastis
Kelembaban : lembab Warna : sawo matang CRT : < 2 detik
Universitas Indonesia
Bau : tidak ada bau Kelembaban : lembab Turgor : elastis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg Denyut nadi : 104x/ menit Frekuensi nafas : 20x / menit Suhu tubuh : 37° C
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
Mandiri dalam melakukan aktifitas seperti berangkat sekolah sendiri, makan sendiri, mandi sendiri, bermain dengan tetangga, baik yang sebaya maupun yang lebih besar dari anak. Mampu bersosialisasi dengan teman sebaya maupun orang lain yang umurnya lebih tua
2. Motorik Halus
Mampu menulis dengan pensil, mewarnai di dalam garis 3. Kognitif dan bahasa
Sudah lancar dalam berbicara, mampu menyusun benda-benda dari yang paling pendek ke yang paling panjang
4. Motorik kasar
Sudah dapat bermain sepeda roda dua, suka bermain yang melibatkan gerkan melompat dan meloncat
X. INFORMASI LAIN
Universitas Indonesia
(+), pingsan (-), mual (-), dan muntah (+). Keluarga langsung membawa klien ke RS terdekat di Depok, kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati karena RS sebelumnya tidak ada ahli neuro. Saat masuk ruang rawat, keadaan umum klien sedang, GCS 15, BB 20 kg, HR 100x/menit, RR 24x/menit, dan suhu 37oC. Klien dan keluarga mengatakan klien muntah (+), pusing (+), dan sakit kepala (+). Pupil 2-2, reflek pupil +/+. Setelah 1
minggu menjalani perawatan, hasil CT Scan menunjukkan bahwa perdarahan otak tidak berkurang sehingga dianjurkan klien untuk menjalani operasi kraniotomi untuk
mengatasi perdarahan. Klien dioperasi tanggal 13-05-2013, setelah operasi klien
dipindah ke HCU. Tanggal 15-05-2013 klien kembali ke ruang perawatan. Saat ini klien mengeluh kepalanya sakit dan pusing terutama saat digerakkan. Terpasang drain dari kepala dengan produksi darah (+) sebanyak 40 cc. Kepala klien terpasang balutan sepanjang 15 cm dan 7 cm dengan posisi menyilang.
Tindakan Keperawatan:
- Monitor TTV, kesadaran, KU - Mengkaji pupil
- Monitor tanda-tanda peningkatan TIK - Monitor status hidrasi
- Observasi muntah
- Pertahankan keamanan dengan memasang handrail - Pertahankan posisi kepala 30o
- Rawat luka operasi, drain, D/C, dan lokasi infus - Observasi tanda-tanda infeksi
Terapi :
Citicolin 500 mg Ranitidin 2x1/2 ampul Cefotaxime 3x600mg Manitol 3x25cc Ondansentron 2x4mg
Universitas Indonesia
DS :
Klien mengeluh sakit kepala dan pusing Klien mengatakan nyeri skala 5
DO :
Klien menyeringai kesakitan pada kepala Klien mengaduh kesakitan saat dipindah tempat
tidur.
Tekanan darah : 100/60 mmHg Denyut nadi : 104x/ menit Frekuensi nafas : 20x / menit Suhu : 37oC Diaporesis (+)
DS :
Klien mengeluh sakit kepala dan pusing DO :
Kesadaran CM
Reflek pupil terhadap cahaya +/+ Klien lemah
Terdapat tanda-tanda peningkatan TIK (sakit kepala)
Hasil CT Scan tanggal 7-5-2013 : epidural hematom di lobus frontotemporoparietal kanan dengan volume ± 49,9 cc, edema serebri kanan, tak tampak fraktur pada tulang kepala maupun tulang wajah.
Hasil CT Scan tanggal 11-5-2013 : perdarahan tidak berkurang, edema serebri
Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala akut b.d luka post operasi
Risiko ketidakefektifan perfusi serebral b.d sumbatan pembuluh darah serebral
Universitas Indonesia
Klien menjalani operasi kraniotomi tanggal 13-5-2013
Terdapat luka operasi di kepala yang terbalut kasa sepanjang 15 cm dan 7 cm dengan posisi menyilang
Terpasang selang drain dengan produksi (+) Keadaan sekitar luka: kalor(-), dolor(-),
tumor(-), rubor(-tumor(-), fungsio laesa (-).
Klien terpasang infus ditangan kanan Klien terpasang kateter
Klien masih lemah
XII. PRIORITAS MASALAH
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala akut b.d luka post operasi
2. Risiko ketidakefektifan perfusi serebral b.d sumbatan pembuluh darah serebral 3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif dan luka post operasi
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala akut b.d luka post operasi
2. Risiko ketidakefektifan perfusi serebral b.d sumbatan pembuluh darah serebral 3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif dan luka post operasi
Universitas Indonesia
No. Diangnosa Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi rasional
1 Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria:
Klien mengatakan nyeri berkurang
Klien tidak gelisah/marah Klien kooperatif
MANDIRI
1. Kaji skala nyeri, dengan skala nyeri 1-10 : 1-3 agak nyeri, 4-7 nyeri, 8-10 nyeri sekali
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang
3. Monitor TTV: TD, HR, RR
4. Pasang penghalang tempat tidur untuk mencegah klien jatuh 5. Dampingi klien saat nyeri 6. Lakukan teknik pengontrolan
nyeri: tarik napas dalam, distraksi atau berbicara yang menyenangkan
KOLABORASI
1. Beri terapi analgesik sesuai program
1. Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesik.
2. Meningkatkan kenyamanan klien 3. Indikator nyeri klien dapat dilihat dari
hasil TTV yang tidak normal seperti peningkatan TD, HR, dan RR 4. Mempertahankan keamanan klien
selama perawatan
5. Pendampingan klien selama nyeri dapat membuat klien lebih nyaman 6. Membantu pasien untuk istirahat lebih
efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan
1. Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan
Universitas Indonesia
No. Diangnosa Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi rasional
2 Ketidakefektifan perfusi serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam akan terjadi perbaikan perfusi serebral dengan kriteria: Tanda vital stabil
Tidak ada tanda peningkatan TIK
Tingkat kesadaran membaik
MANDIRI
Pantau atau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal
Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab khusus selama koma dan potensial terjadi peningkatan TIK
Pantau tanda-tanda vital: hipertensi, hipotensi
Pantau frekuensi irama jantung
Catat pola dan irama pernafasan
Evalusi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya
Catat perubahan dalam penglihatan
Mengetahui kecendrungan tingkat
kesadaran dan poensial peningkatan TIK
Mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan atau kemunduran tanda dan gejala neurologis
Hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus
Adanya bradkardi dapat terjadi sebgai akibat adanya kerusakan otak
Ketidakteraturan pernafasan dapat memberi gambaran lokasi kerusakan serebral
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik
Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena
Universitas Indonesia
posisi anatomis
Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenag; batasi pengunjung/aktifitas pasien sesuai indikasi
Cegah mengejan saat defekasi
Kaji kegelisahan yang meningkat dan serangan kejang
KOLABORASI
Berikan oksigen
Berikan obat sesuai indikasi: Antikoagulasi
Perlunakan feses
Pantau pemeriksaan lab
sirkulasi atau perfusi serebral
Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasusu stroke hemoragik
Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya
perdarahan
Merupakan indikasi adanya iritasi
meningeal. Kejang mencerminkan adanya peningkatan TIK
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral Dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat embolus atau thrombus Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK
Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan atau kadar terapeutik
Universitas Indonesia
No. Diangnosa Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi rasional
3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi: Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti:
suhu dalam batas normal (36,5-37,50C),
Leukosit dalam batas normal (5-14,5 ribu µl)
MANDIRI
1. Berikan perawatan aseptic dan anti septic, pertahankan teknik cuci tangan yang benar. 2. Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasif, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi
3. Pantau suhu dan tanda vital lain secara teratur
4. Monitor dan catat tanda/gejala infeksi
5. Ganti balutan secara teratur dan bila kotor. Taati teknik aseptik.
KOLABORASI
1. Pantau hasil lab: leukosit 2. Berikan antibiotik sesuai
indikasi
1. Lindungi pasien dari sumber-sumber infeksi
2. Pemantauan terhadap tempat-tempat yang memungkinkan terjadinya infeksi dapat memberikan informasi akan adanya infeksi pada pasien
3. Peningkatan suhu terjadi karena berbagai factor mis: efek samping kemoterapi, proses penyakit atauinfeksi.
4. Pengenalan/intervensi segera dapat mencegah progresi pd situasi yg > serius
5. Menurunkan risiko kontaminasi, membatasi entri portal terhadap agen infeksius
1. Nilai leukosit merupakan salah satu indikasi adanya infeksi
2. Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau
diberikansecara profilaktif pada pasien imunosupresi
Universitas Indonesia
Nama Klien/Usia : An R/10 tahun Ruangan : IRNA A Lt 3 Utara
Diangnosa Keperawatan
Jam Kriteria Evaluasi Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala akut
07.00-14.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria:
Klien mengatakan nyeri berkurang
Klien tidak gelisah/marah Klien kooperatif
MANDIRI
1. Mengkaji skala nyeri, dengan rentang skala nyeri 1-10
2. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang 3. Memonitor TTV: TD,
HR, RR
4. Memasang penghalang tempat tidur untuk mencegah klien jatuh 5. Melakukan teknik
pengontrolan nyeri: tarik napas dalam, distraksi atau berbicara yang menyenangkan
S:
Klien mengatakan merasa pusing dan sakit kepala
Klien mengatakan skala nyeri 4-5 Klien mengatakan nyeri terasa saat
digerakkan kepalanya. O:
TTV: TD 100/60mmHg, HR 104x reguler, RR 20x reguler, S 37o Klien terlihat meringis dan mengaduh