BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
3.2 Saran
Saran yang dapat penulis sampaikan adalah: a. Kepada bidang pendidikan
Terus menggunakan teori serta konsep yang sudah ada dan terus mengembangkan ilmu yang telah ada untuk pendidikan yang lebih baik lagi.
b. Kepada praktik keperawatan
Agar dapat meningkatkan lagi penanganan pada pasien dengan gangguan perfusi jaringan dan tidak hanya berhenti di sini dengan konsep dan teori yang sudah ada.
c. Kepada kebutuhan klien
Agar klien dapat melakukan semua asuhan dengan sendirinya jika memungkinkan dan membuat klien lebih mengerti tentang penanganan penyakitnya
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral pada Pasien Ca. Servix + Anemia. Pengertian Oksigenasi
Oksigen adalah suatu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskan karbondioksida sebagai hasil sisa oksidasi (Tarwoto, Wartonah, 2006).
2.1.1 Pengkajian
Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang beresiko tinggi atau memperlihatkan adanya gangguan perfusi jaringan serebral pada pasien Ca. Serviks (Potter & Perry, 2005).
Pada pasien dengan Ca. Serviks pengkajian yang dilakukan adalah sebagai berikut:
I. Identitas : Klien dapat mengatakan identitasnya dengan benar, dan termasuk didalamnya adalah nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan dan alamat (Potter&Perry, 2005).
II. Riwayat Keperawatan : Pengkajian terhadap pasien mengenai masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup;adanya batuk; sputum; nyeri; dan adanya factor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
A. Masalah pernapasan (dulu dan sekarang). B. Riwayat penyakit
1. Paparan lingkungn 2. Batuk
3. Bunyi napas
4. Faktor resiko penyakit paru 5. Frekuensi infeksi paru 6. Masalah penyakit lalu
C. Adanya batuk dan penanganan D. Kebiasaan merokok
E. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular F. Faktor yang memperberat masalah oksigenasi G. Riwayat penggunaan medikasi
H. Stressor yang dialami
I. Status kondisi kesehatan (Mubarak, 2007). III.Riwayat Obstetri :
A. Kapan pertama kali klien menarche, B. Bagaimana siklus menarche klien,
C. Bagaimanan konsistensi darah yang keluar, D. Apakah klien pernah abortus, berapa kali, E. Berapa kali klien partus (Sarwono, 2005). IV.Riwayat Perkawinan :
A. Pada umur berapa klien menikah,
B. Umur berapa klien memiliki anak pertama, C. Berapa kali klien menikah (Sareono, 2005). V. Riwayat Keluarga Berencana :
Apakah klien pernah menggunakan KB (Sarwono, 2005). VI.Pengkajian Fisik
A. Inspeksi
Mengamati dari ujung kepala sampai ujung kaki untuk mengkaji warna kulit dan membaran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan dan gerak dinding dada.
B. Palapasi
Melakukan tes fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan angka ”tujuh puluh tujuh” secara berulang palapasi pada ekstremita untuk data sirkulasiperifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.
C. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam, serta untuk mengkaji adanya abnormalitas cairan atau udara dalam paru.
D. Auskultasi
Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan kualitasnya (Potter&Perry, 2005).
2.1.2 Analisa data
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium, dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995).
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Dari pengkajian di atas analisa data yang saya kumpulkan untuk masalah cairan dan elektrolit adalah:
Analisa Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri Cemas
Tidak ada nafsu makan Berat badan menrun DO :
Perdarahan pervagina
Inspiculo partio rapuh, mudah berdarah Kurus, pucat
Anemis
Gangguan perfusi jaringan serebral
Hb kurang dari 9g/dL Ekspresi wajah cemas
Hypo albumin kurang dari 2,5
2.1.3 Rumusan masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Masalah utama pada kasus saya adalah: ” Gangguan Perfusi Jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL”.
2.1.4 Perencanaan
Perencanaan menurut NIC NOC adalah: A. Hasil yang disarankan NOC
Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmoner dan sistemik.
Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks.
Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf perifer dan saraf pusat.
Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.
B. Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut: TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada hipotensi orostatik
Tidak ada bising pembuluh darah besar
Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar Intervensi Menurut NIC NOC adalah:
Peningkatan perfusi serebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko unuk terjadi ketidakadekuatan perfusi cerebral.
Perawatan sirkulsi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
Pemantauan tekanan intra kranial: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra kranial.
Pemantauan neurologis: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau mengurangi komplikasi neurologis.
Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pasien dengan perubahan sensasi.
a. Pengkajian
Pantau hal-hal berikut:
i. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi ii. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.
iii. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan.
iv. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.
v. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan. vi. Sakit kepala
vii.Tingkat kesadaran dan orientasi vii. Memori, mood dan afek
viii. Curah jantung
ix. Refleks corneal, batuk dan muntah
x. Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian xi. Pemantauan tekanan intra kranial:
Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap aktivitas perawatan
Panatau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perbahan pasien sebagai respon terhadap stimuls Penatalaksanaan sensasi perifer:
Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumutan Pantau status cairan
b. Aktivitas kolaboratif:
i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang diharapkan.
ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular iii. Berikan loop diuretik dan osmotik
iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°. c. Aktivitas lain
Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila diperlukan.
2.2Asuhan Keperawatan Kasus
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini kasus yang saya ambil adalah Ca. Cerviks stadium IIIb + Anemia.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan kepada pasien dengan diagnosa Ca. Serviks + Anemia adalah sebagai berikut :
I. IDENTITAS PASIEN
Umur : 41 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Dokter Wahidin Tanggal Masuk RS : 17.06.2013 No. Register : 00.55.69.75 Ruangan/kamar : RB 1/ III4 Golongan Darah : AB Tanggal Pengkajian : 17.06.2013 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Ca. Serviks IIIb + anemia II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan keluarnya keputihan yang abnormal dan berbau busuk, serta keluarnya darah dari vagina diluar siklus haid dan sakit saat berkemih sekitar 60-70 ml.
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apa penyebab penyakitnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan jika beristirahat lalu menarik nafas serta tidak bekerja terlalu berat akan memperbaiki keadaannya. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan bahwa ia terkadang merasakan nyeri di daerah sympisis pubis serta mengeluh lemas.
2. Bagaimana dilihat :
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan rasa nyeri tersebut terletak di sympisis pubis dan terkadang di vagina.
2. Apakah menyebar :
Klien mengatakan ada penyebaran nyeri, namun hanya sampai vagina.
D. Severity
Klien mengatakan aktivitasnya tidak terganggu selama ia sakit dan tidak mendapatkan perawatan di rumah.
E. Time
Klien mengatakan nyeri tersebut muncul dalam waktu yang sering namun sebentar.
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami anemia, dengan Hb: 8g/dL B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilkukan
Klien tidak pernah melakukan tindakan apapun. C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah dirawat ketika melahirkan secara normal di klinik bidan dekat rumahnya.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan ia mengalami perawatan selam tiga hari. E. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi. F. Imunisasi
Klien mengatakan ia mendapatkan imunisasi lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan masih memiliki kedua orang tua dan masih sehat.
B. Saudara Kandung
Klien mengatakan memiliki tiga saudara kandung dan ketiganya sehat.
C. Penyakit Keturunan yang Ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota Keluarga yang Meninggal
Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal. VI.RIWAYAT OBSTETRIK
G : 3 P : 2 A : 1
No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi Anak
Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1. 11 tahun
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Baik Bidan
2. 5 tahun
Tidak ada Tida ada Tidak ada
Baik Bidan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Klien mengatakan ia hanya mengalami sakit perut biasa ketika menstruasi yang tidak teratur.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien mengerti saat ini ia sedang sakit. 2. Ideal diri : klien meyakini bahwa ia akan sembuh. 3. Harga diri : klien sedikit malu dengan penyakitnya
karena merasa bau.
4. Peran diri : klien menyadari dengan masuknya ia ke rumah sakit ia tidak dapat berperan sebagai seorang Ibu dan Isteri.
5. Identitas : klien adalah anak dari kedua orang tuanya, isteri dari suaminya, dan ibu dari kedua anaknya.
C. Keadaan emosi
Klien terlihat tenang, dan dapat mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah keluarga, suami, anak.
2. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan seluruh keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain :
Klien terlihat dapat berhubungan dengan orang lain dengan cepat dan mudah.
4. Hambatan dalam brhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan dan terlihat tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain dan orang yang berada satu ruangan dengannya.
E. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan :
Klien mengatakan bahwa ia beragama islam dan meyakini bahwa pasti ada jalan untuk sembuh.
2. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan sulit untuk beribadah dengan terpasangnya cairan infus.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien terlihat lemas dan terkadang merasakan nyeri di sympisis pubis, namun pada tanggal 20 Juni 2013 klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3 V2 M5.
B. Tanda-tanda Vital
3. Nadi : 78x/i 4. Pernafasan : 33x/i 5. Skala Nyeri : 3
6. TB :162 Cm
7. BB : 55 Kg
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut
1. Bentuk : rambut hitam, lurus dan panjang.
2. Ubun-ubun : terletak di tengah dan tidak ada nyeri tekan 3. Kulit kepala : kulit kepala bersih dan tidak ada luka Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar rata dan lebat.
2. Bau : rambut klien tidak berbau.
3. Warna kulit : warna kulit putih dan tidak ada kemerahan. Wajah
1. Warna kulit : kulit wajah terlihat sedikit pucat.
2. Struktur wajah: wajah klien simetris dan tidak ada kelainan. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : klien memiliki kedua bola mata yang masih bagus dan simetris.
2. Palpebra : tidak ptosis.
3. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik.
4. Pupil : refleks terhadap cahaya mengecil. 5. Cornea dan iris : bening.
6. Visus : tidak dikaji dengan benar namun klien masih dapat melihat dengan jelas.
7. Tekanan bola mata : tidak dikaji. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, simetris dan tidak ada kelainan.
2. Lubang hidung : normal, simetris dan tidak ada polip.
3. Cuping hidung : klien bernapas menggunakan cuping hidung.
Telinga
1. Bentuk telinga : kedua daun telinga klien simetris dan normal.
2. Ukuran telinga : normal.
3. Lubang telinga : kedua lubang telinga klien bersih dan tidak ada serumen serta cairan.
4. Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada masalah. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : mukosa bibir klien terlihat sedikit kering. 2. Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi klien bersih.
3. Keadaan lidah : lidah klien bersih tidak terdapat luka. 4. Orofaring : ovula simetris.
Leher
1. Posisi trahea : posisi trachea klien terletak di tengah. 2. Thyroid : tidak ada pembengkakakan kelenjar thyroid. 3. Suara : suara jelas tidak ada gangguan komunikasi. 4. Kelenjar limfe : tidak dikaji.
5. Vena jugularis : teraba kuat dan teratur. 6. Denyut nadi karotis : teraba kuat dan teratur. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan ; kulit klien terlihat bersih tidak ada luka. 2. Kehangatan : tidak teraba hangat namun lembab.
3. Warna : kulit klien berwarna kuning langsat dan perifer sedikit dingin.
4. Turgor : turgor kulit kembali lambat >3 detik.
5. Kelembaban : kulit klien teraba lembab, tidak ada kulit kering.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : kedua payudara klien simetris dan sama besarnya.
2. Warna payudara dan aerola : payudara klien berwarna kuning langsat dan aerola berwarna cokelat dan tidak ada kelainan.
3. Kondisi payudara dan puting : puting klien normal dan tidak terdapat luka.
4. Produksi ASI : saat ini tidak ada produksi ASI. 5. Aksilla dan claviculla : tidak terdapat pembengkakan. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks : thoraks klien terlihat normal
2. Pernapasan : frekuensi nafas 33x/i, irama cepat dan pendek, terlihat pegerakan tulang dada yang abnormal saat bernapas.
3. Tanda kesulitan bernapas : tidak terdapat tanda kesulitan bernapas.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : terdapat vibrasi yang sama di kedua sisi pulmo.
2. Perkusi : terdengar resonan.
3. Auskultasi : suara nafas broncovesikuler. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi.
2. Palpasi : tidak ada pulsasi 3. Perkusi : terdengar dullness
4. Auskultasi : bunyi jantung normal, lup-dup. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : bentuk simetris dan cekung
2. Auskultasi : peristaltik usus klien hipoaktif 5 kali/ menit. 3. Palpasi : tidak ascites, dan tidak teraba benjolan.
4. Perkusi : terdengar tympani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia : rambut pubis klien ada, lubang uretra juga terlihat.
2. Anus dan perineum : lubang anus terlihat dan tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas : otot simetris, kekuatan otot klien normal, pada daerah ekstremitas tidak terdapat sianosis dan edema.
Pemeriksaan neurologi : semua nervus klien normal.
Fungsi motorik : klien lemas, dan tidak bisa bergerak berpindah dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan orang lain.
Fungsi sensorik :klien dapat membedakan sentuhan, tajam tumpul, dan panas dingin.
Refleks : normal.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari: tiga kali dan porsi makan yang dihabiskan 1/5 dari porsi makan yang disiapkan.
2. Nafsu/selera makan : nafsu makan klien berkurang. 3. Nyeri ulu hati : klien tidak mengalami nyeri ulu hati. 4. Alergi : klien tidak mengalami alergi pada makanan. 5. Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah. 6. Waktu pemberian makan : pagi 06.00, siang 12.00, malam
18.00
7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, makanan bubur.
8. Waktu pemberian cairan/minum : terus menerus karena terpasang infus.
9. Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan ketika makan/minum.
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien terlihat bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan klien terlihat bersih.
C. Pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √ Makan √ BAB √ BAK √ Ganti pakaian √ D. Pola eliminasi 1. BAB
i. Pola BAB : dua kali sehari, namun saat ini klien sudah dua hari belum buang air besar.
ii. Karakter feses : keras dan berwarna kuning.
iii. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. iv. BAB terakhir : 16.06.2013
v. Diare : tidak ada.
vi. Penggunaan laksatif : tidak ada. 2. BAK
i. Pola BAK : 2-3 kali sehari dengan volume 200 mL per 8 jam
ii. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: klien merasakan nyeri saat berkemih.
iii. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada. iv. Penggunaan diuretik : tidak ada.
2.2.2 Analisa Data
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat saya ambil adalah :
No Data Masalah keperawatan
1. DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan Keluar keputihan dan berbau
DO: Porsi makan yang dihabiskan 1/8 Perdarahan pervagina 60-70mL/hati Wajah sedikit pucat
HB 5g/dL Penurunan BB
BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI: 55.8 kg
Gangguan perfusi jaringan serebral
2. DS : Klien mengatakan haus
Klien mengatakn mual, muntah Klien mengatakan lemas DO : Mukosa bibir kering
Penurunan haluaran urine: 200mL/8 jam Penurunan turgor kulit: >3 detik
Penurunan tekanan darah: 110/40mmHg Penurunan BB
BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI: 55.8 kg
Kekurangan volume cairan dan elektrolit
3. DS: Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan susah bernapas DO: Dispneu, RR 35x/i
Napas cepat dan pendek Perubahan gerakan dada
Ketidakefektifan pola nafas
DO: BB menrurun
BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI 55.8 kg
kebutuhan tubuh.
5. DS: Klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB dan terakhir BAB feses keras
DO: Bising usus hipoaktif 5x/i
Konstipasi
2.2.3 Rumusan Masalah
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter & Perry, 2005). Masalah yang saya temukan pada klien adalah :
I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL.
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual dan muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8 jam.
III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.
IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan makanan yang dihabiskan hanya 1/8 porsi.
V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan mual, muntah serta bising usus hipoaktif 5x/i.
2.2.5 Perenanaan
Setelah mengkaji, mendiagnosis dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa (Gordon, 1994). Rumusan dan hasil yang diharapkan merupakan rencana keperawatan yang harus dipenuhi(Potter&Perry, 2005).
Maka perencanaan untuk kasus ini adalah :
I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdaraha pervagina 60-70mL.
A. Hasil yang disarankan NOC
Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmoner dan sistemik.
Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks.
Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf perifer dan saraf pusat.
Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.
B. Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut: TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada hipotensi orostatik
Tidak ada bising pembuluh darah besar
Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar C. Intervensi
A. Pengkajian
Pantau hal-hal berikut:
1. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi 2. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.
3. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan.
4. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.
5. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan. 6. Sakit kepala
7. Tingkat kesadaran dan orientasi 8. Memori, mood dan afek
9. Curah jantung
10.Refleks corneal, batuk dan muntah
11.Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian 12.Pemantauan tekanan intra kranial:
Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap aktivitas perawatan
Panatau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perbahan pasien ebagai respon terhadap stimuls 13.Penatalaksanaan sensasi perifer:
Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumuta. Pantau status cairan
B. Aktivitas kolaboratif:
i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang diharapkan.
ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular iii. Berikan loop diuretik dan osmotik
iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°. d. Aktivitas lain
Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila diperlukan.
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual dan muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8jam
A. Hasil yang disarankan NOC
Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh.
B. Tujuan /kriteria evaluasi
Keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator berikut :
Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yang diharapkan. Frekuensi irama dan napas dalam rentang yang diharapkan. Memiliki asupan dan haluaran yang seimbang.
Memiliki haemoglobin dan hemotokrit dalam batas normal. C. Intervensi Prioritas NIC