TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Benda Asing pada Traktus Trakeobronkial .1 Definisi
Aspirasi benda asing adalah masuknya benda asing berupa benda padat maupun cair ke dalam saluran pernafasan (Kam et al., 2013). Benda asing pada traktus trakeobronkial adalah benda yang dalam keadaan normal tidak ada yang terdapat pada trakea, bronkus, maupun keduanya.
2.2.2 Epidemiologi
Aspirasi benda asing terus menjadi masalah kesehatan yang penting walaupun telah banyak metode yang canggih untuk mengeluarkan benda asing (Ṣentṻrk and Ṣen, 2011). Melalui sebuah studi dengan melakukan pemeriksaan bronkoskopi rutin, ditemukan benda asing dengan prevalensi <0,2% per tahun (Wu et al., 2012).
Kejadian aspirasi benda asing lebih sering terjadi pada anak-anak. Pada anak-anak, mayoritas pasien benda asing pada traktus trakeobronkial adalah anak dengan usia sekitar 1-3 tahun, diikuti dengan anak dibawah 1 tahun, dan terjadi penurunan pada anak lebih dari 3 tahun (Saki et al., 2009). Hal ini disebabkan oleh karena gigi anak-anak tidak dapat mengunyah secara efektif sehingga makanan tersimpan lebih lama didalam mulut dan mengakibatkan aspirasi benda-benda padat (Yetim et al., 2012). Anak laki-laki biasanya lebih banyak ditemukan dalam kasus aspirasi benda asing karena memiliki kepribadian dan sifat ingin tahu yang lebih tajam daripada anak perempuan (Sahadan et al., 2011).
Status sosial-ekonomi, kebudayaan, dan tradisi juga memengaruhi kejadian aspirasi benda asing. Kasus ini lebih banyak ditemukan pada negara berkembang karena edukasi yang kurang dan dan kelalaian (Yetim et al., 2012).
2.2.3 Etiologi
Benda asing pada traktus trakeobronkial sering ditemukan pada anak-anak, meskipun dapat terjadi juga pada segala usia. Penyebab yang paling sering adalah kecerobohan pasien atau orang tuanya. Anak-anak sering mengulum makanan di dalam mulut, demikian pula mainan, peniti, dan benda lain (Siegel, 2012). Hal ini dilakukan sebagai usaha anak-anak untuk mengenali lingkungan sekitarnya. Bahkan anak-anak sering menangis, berteriak, lari-lari atau bermain sementara ada benda dalam mulutnya (Fitri et al., 2012).
Pada bayi, faktor yang lebih berperan adalah belum tumbuhnya gigi geligi bagian posterior dan kemampuan proteksi jalan nafas dan mekanisme yang belum matang. (Fitri et al., 2012).
Refleks batuk adalah mekanisme pertahanan yang sangat penting untuk memproteksi pasien dari aspirasi. Ketika mekanisme refleks batuk tersupresi, ini dapat memicu terjadinya aspirasi pada pasien. Faktor-faktor risiko yang dapat memicu menurunnya refleks batuk adalah intoksikasi alkohol, anestesia umum, kehilangan kesadaran, intubasi, penyakit neuromuskular, dan struktur yang abnormal dari faring (Kam et al., 2013).
2.2.4 Lokasi Benda Asing
Lokasi benda asing tidak hanya tergantung berdasarkan bentuk dan ukuran, tetapi juga berdasarkan posisi saat terjadinya aspirasi (Korlacki et al., 2011). Benda asing pada saluran nafas dapat tersangkut di tiga tempat, yaitu laring, trakea, dan bronkus, dimana 80-90% akan tersangkut pada bronkus (Novialdi and Rahman, 2012). Benda asing pada saluran nafas lebih banyak ditemukan pada bronkus kanan daripada bronkus kiri. Hal ini disebabkan oleh bronkus kanan yang memiliki aliran udara lebih besar dan posisi nya yang lebih landai (Yunizaf, 2011). Menurut penelitian yang dilakukan Orji dan Akpeh (2010), dari 85 kasus aspirasi benda asing, 68 kasus berada pada bronkus dan 17 kasus pada trakea bagian bawah. Pada kasus benda asing pada bronkus, ditemukan 76% terdapat pada bronkus kanan dan 24% pada bronkus kiri.
2.2.5 Jenis Benda Asing
Jenis benda asing organik yang sering ditemukan pada aspirasi benda asing adalah jenis makanan seperti kacang, buncis, dan jagung. Benda-benda asing organik ini dapat mengabsorbsi air dan membesar dalam beberapa waktu sehingga menjadi lebih mudah pecah. Karena karakteristik tersebut, benda asing dapat lebih mudah menuju saluran nafas yang lebih jauh pada saat dilakukan endoskopi dan bisa mengakibatkan benda asing susah untuk diakses (Yetim et al., 2012).
Benda-benda anorganik seperti koin, peniti, mainan-mainan kecil, plastik juga dapat ditemukan pada kasus aspirasi benda asing (Saki et al., 2009). Pada negara yang mayoritas penduduknya beragama Islam, benda asing berupa peniti cukup sering dijumpai khusunya pada perempuan yang menggunakan jilbab. Insidensi benda asing berupa plastik juga masih cukup tinggi pada negara industri (Eroglu et al., 2003). Plastik dapat sukar didiagnosis secara radiologik karena bersifat non-iritatif serta radiolusen, sehingga dapat menetap di traktus trakeobronkial dalam waktu yang lama (Yunizaf, 2011).
Selain benda-benda yang berasal dari luar tubuh manusia atau yang biasa disebut dengan benda eksogen, benda asing pada saluran nafas juga dapat berasal dari dalam tubuh manusia atau yang biasa disebut dengan benda endogen. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, dan nanah. Cairan amnion dan mekonium dapat masuk ke saluran nafas bayi pada saat proses persalinan (Yunizaf, 2011).
2.2.6 Gejala Klinis
Gejala yang timbul akibat aspirasi benda asing tergantung pada jenis, ukuran, lokasi, dan sifat iritasi benda asing terhadap mukosa (Novialdi and Rahman, 2012). Aspirasi benda asing dapat muncul tanpa gejala dan tidak terdeteksi dalam hitungan jam, bahkan sampai tahunan (Fitri et al., 2012). Gejala utama yang ditimbulkan oleh aspirasi benda asing pada anak-anak maupun orang dewasa adalah batuk. Selain batuk, gejala lain yang dapat ditimbulkan adalah
menimbulkan gejala. Sianosis dan dispnea sering ditemukan pada pasien yang didiagnosis secara terlambat (Saki et al., 2009). Selain itu, dapat juga terjadi suara pernafasan yang melemah unilateral dan adanya ronkhi (Orji and Akpeh, 2010).
2.2.7 Diagnosis
Diagnosis aspirasi benda asing yang tepat waktu sangatlah penting untuk menghindari komplikasi awal dan lambat yang berat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, radiologi, dan bronkoskopi sebagai standar baku emas (Fitri et al., 2012).
Anamnesis merupakan diagnosis yang cukup penting dalam kasus benda asing pada traktus trakeobronkial. Anamnesis dapat membuktikan 70-80% kasus (Petrovic et al., 2012). Riwayat mengenai tersedak perlu ditanya untuk menegakkan adanya aspirasi benda asing. Kemudian gejala seperti batuk, mengi, dan bahkan stridor juga perlu ditanya ketika melakukan anamnesis (Novialdi and Rahman, 2012).
Pada setiap pasien yang diduga mengalami aspirasi benda asing, dapat dilakukan pemeriksaan radiologik untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang berupa radioopak dapat dibuat foto rontgen segera setelah kejadian, sedangkan pada benda yang berupa radiolusen hanya terlihat komplikasi yang terjadi seperti emfisema atau atelektasis setelah 24 jam pertama. Pemeriksaan rontgen pada benda asing radiolusen dalam waktu kurang dari 24 jam setelah kejadian sering menunjukkan gambaran radiologis yang belum berarti (Yunizaf, 2011).
Pemeriksaan radiologik tidak hanya menunjukkan lokasi benda asing, namun dapat juga menunjukkan jumlah dan ukuran benda asing. Selain itu, komplikasi yang terjadi juga dapat terlihat (Ambe et al., 2012).
Bronkoskopi harus dilakukan pada pasien aspirasi benda asing pada saluran nafas jika benda asing tidak dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologik. Pemeriksaan bronkoskopi perlu dilakukan dengan cepat, karena semakin cepat pemeriksaan dilakukan semakin sedikit komplikasi yang akan terjadi. Selain sebagai sarana diagnosis, pemeriksaan bronkoskopi juga dilakukan
sebagai terapi pada pasien dengan kasus benda asing pada saluran nafas (Saki et al., 2009).
2.2.8 Penatalaksanaan
Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu diketahu gejala-gejala yang ditimbulkan oleh benda asing. Secara prinsip, benda asing pada saluran nafas dapat diatasi dengan pengangkatan segera secara endoskopi dalam kondisi yang paling aman, dengan trauma yang minimum. Pengangkatan secara endoskopi harus dipersiapkan secara optimal, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih (Yunizaf, 2011).
Pada kasus aspirasi benda asing, bronkoskopi menjadi standar baku emas dengan tingkat keberhasilan diatas 98%. Bronkoskopi kaku memiliki berbagai keunggulan dibandingkan dengan bronkoskopi fleksibel. Bronkoskopi kaku juga dapat digunakan untuk aspirasi darah, sekret kental, dan untuk ventilasi pasien. Dalam kasus yang jarang terjadi, jika tindakan bronkoskopi gagal maka dapat dilakukan tindakan reseksi segmental (Rodrigues et al., 2012).
Cara lain yang dapat dilakukan untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring adalah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich maneuver) yang dapat dilakukan pada anak-anak dan orang dewasa. Cara melakukannya adalah dengan meletakkan tangan pada prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar keluar mulut. Pada tindakan ini, posisi wajah pasien harus lurus, leher jangan ditekuk ke samping agar jalan nafas merupakan garis lurus. Pada anak dibawah satu tahun, sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan karena dapat menimbulkan komplikasi berupa fraktur iga (Yunizaf, 2011).
Tabel 2.3 Ukuran Tuba Bronkoskopi pada Bayi dan Anak (Siegel, 2012)
USIA BRONKOSKOPI
Prematur 3,0 mm x 20 cm
Bayi baru lahir 3,5 mm x 25 cm
3 hingga 6 bulan 3,5 mm x 30 cm 1 tahun 4,0 mm x 30 cm 2 tahun 4,0 mm x 30 cm 4 tahun 5,0 mm x 35 cm 5 hingga 7 tahun 5,0 mm x 35 cm 8 hingga 12 tahun 6,0 mm x 35 cm 2.2.9 Komplikasi
Keterlambatan diagnosis merupakan faktor utama terjadinya komplikasi pada aspirasi benda asing. Terlalu lama nya benda asing didalam saluran nafas dapat memicu terbentuknya jaringan granulasi dan infeksi paru yang rekuren. Penyebab lain terjadinya komplikasi adalah keterlambatan dilakukannya bronkoskopi. Pasien yang menjalani bronkoskopi lebih dari 24 jam setelah aspirasi benda asing memiliki komplikasi dua kali lipat dibandingkan dengan pasien yang menjalani bronkoskopi pada 24 jam pertama (Shlizerman et al., 2010).
Komplikasi dapat terjadi baik dari benda asing nya sendiri maupun dari prosedur pengangkatan benda asing. Komplikasi yang dapat terjadi berupa pneumonia, edema jalan nafas, sesak nafas, bronkiektasis, bronkitis, jaringan granuloma, trakeitis, dan pneumothorax (Sahadan et al., 2011). Beberapa peneliti menganjurkan penggunaan kortikosteroid sebelum dan sesudah bronkoskopi untuk mengurangi kejadian edema jalan nafas pasca intervensi (Yetim et al., 2012).
2. 3 Anatomi Esofagus dan Traktus Trakeobronkial 2.3.1 Anatomi Esofagus
Esofagus adalah saluran otot vertikal yang menghubungkan faring dan lambung, dimulai dari batas bawah kartilago krikoid pada vertebra servikalis VI dan berakhir pada orifisium kardia lambung pada vertebra torakalis XI. Pada umunya, panjang esofagus adalah 25 cm. Esofagus terdiri dari beberapa segmen (Stranding, 2008):
a. Segmen servikalis
Segmen servikalis esofagus terletak pada posterior trakea dan dihubungkan melalui jaringan ikat longgar. Bagian posteriornya adalah tulang punggung, longus colli, dan lapisan prevetebral pada fasia servikalis bagian dalam. Pada bagian lateral setiap sisi terdapat arteri karotid dan bagian posterior kelenjar tiroid. (Stranding, 2008)
b. Segmen torakalis
Segmen torakalis esofagus terletak sedikit ke kiri pada mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebralis. Pada bagian anterior terdapat trakea, bronkus kiri, perikardium dan diafragma. Pada bagian posterior terdapat vertebra torakalis, duktus torakikus, vena azygos, dan aorta desenden. Di bagian kiri, terdapat arteri subklavia kiri, bagian terminal dari arkus aorta, saraf laringeal kiri dan duktus torakikus. Dan pada bagian kanan terdapat pleura dan vena azygos (Ellis, 2006).
c. Segmen abdominalis
Segmen abdominalis esofagus memiliki panjang 1 – 2,5 cm dan berakhir pada orifisium kardia lambung atau batas lambung-esofagus (Stranding, 2008).
Gambar 2.1 Esofagus (Ellis, 2006)
2.1.2 Anatomi Traktus Trakeobronkial
Sistem respiratori adalah sistem yang berfungsi untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer kedalam sel-sel tubuh dan untuk mentransport karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer (Sloane, 2004). Secara struktural, sistem respiratori dapat dibagi menjadi sistem respiratori bagian atas dan bawah. Sistem respiratori bagian atas terdiri dari hidung dan faring, sedangkan bagian bawah terdiri dari laring, trakea, bronkus, dan paru-paru (Tortora and Derrickson, 2009).
Trakea adalah sebuah saluran untuk udara yang memiliki panjang sekitar 12 cm (5 inci) dan diameter sekitar 2,5 cm (1 inci). Trakea memiliki 16-20 cincin kartilago yang membentuk seperti huruf C, dan dihubungkan oleh jaringan ikat padat. Bagian terbuka dari tulang kartilago tersebut menghadap posterior menuju esofagus dan dihubungkan oleh membran fibromuskular. Pada membran ini, terdapat serat otot melintang halus yaitu otot trakealis dan jaringan ikat elastis yang memungkinkan diameter trakea berubah selama respirasi (Tortora and Derrickson, 2009).
Trakea berpangkal di leher, dibawah kartilago krikoidea laring setinggi korpus vertebra servikalis VI. Ujung bawah trakea terdapat di dalam thorax setinggi angulus sterni (pinggir bawah vertebra thorakalis IV) membelah menjadi bronkus utama kanan dan bronkus utama kiri. Bifurkasio trakea ini disebut carina (Snell, 2006).
Bronkus utama terdiri dari bronkus utama kanan dan bronkus utama kiri. Bronkus utama kanan memiliki panjang sekitar 2,5 cm. Bronkus utama kanan lebih luas, lebih pendek, dan lebih vertikal daripada bronkus utama kiri. Perbedaan ini yang menyebabkan benda asing yang terhirup lebih sering pada bronkus utama kanan. Bronkus utama kanan memiliki cabang pertama nya yaitu lobus bronkus superior dan memasuki paru-paru setinggi vertebra torakalis V. Bronkus utama kiri, lebih sempit dan kurang vertikal daripada bronkus kanan, memiliki panjang sekitar 5 cm. Bronkus utama kiri memasuki hilum paru-paru kiri setinggi vertebra torakalis VI dan kemudian dibagi menjadi bronkus superior dan inferior (Stranding, 2008). Setiap bronkus utama bercabang 9-12 kali untuk membentuk bronkus sekunder dan tertier dengan diameter yang semakin kecil (Sloane, 2004).
BAB 1 PENDAHULUAN