"aUl"l
cT, ij
SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2OO7 DA FTA R PERTANYAAN WANITA
Corilyme lltrlu.tud
Ltaglrll rrlrh rrlu
"))
Reherla
I 2 3 XUNJUNGA}.I AKHlN
TANGGAL WAWAilCARA
Mi/Lq PEWAIMNCAP.A
HASIL KUNJUNGAN I"}
.-:_
TANGGAL
BUIAI
TAHUN PEWA WANCARA
HAS'L XUNJUITIGAI{
K'NJ. BERIKUT TGL
JAM
-JUi/tLAH
KUNJUNGAN T-[
.'.) ptltH SALAI{ SATU OAN tStKA}t xoDE HASTL KUXJUNGAN
I SAESAI 4 DIrOIAK
2 RESP.IIOAKAOA DIRUMAH 5 SELESAI SEEAOA'{ 7 LANNYA
s oITANGGUHIGfi 6 REspoNDEN ToK4qJRAr6 SAMR., tElrJAtvAB - """:.'
-ffiili-SAI|ASA IlAlAf, ltiAtt ANGAR MHASA SEHARI+IARI RESFO{DEN:':
JIKA BEOA BA}IASA, APAIU}I MENGC{'IIAXAN PEXEfiJEITIAH: YA I TIDAK 2
}{AMA
TA}{6GAI.
EDrIOR TAPAXGA}I
-EDIIOR BPS
ry
Lampiran F | 425
P E R N Y A T A A N P E R S E T U J U A N
RESPONDEN SETUJU D]WAWANCARAI . , T RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI 2+ SELESAI
I
BANDINGKAN DAN PEREAIKI 105 DAN ATAU 106 J]KA TIDAK SESUAI JIKA UMUR KURANG DARI T5 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI PERBAIKI DAFTAR sDKto7 RT BLOK I KOLOTV (7)
UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT)
106A Apakah lbu sekarang berstalus kawrn, cera hdup aiau cerai
mat ? C E R A I H I D U P
SEKOLAH LANJUTAN TKT PERTAMA 2 SEKOLAH LANJUTAN TKT ATAS 3 AKADET\ /D|/D /D ] . 4
OIV/UNIVERSITAS 5
1 0 9 Apakah kelavhngkat te.tinggi yang lbu selesa kan pada jenlang tersebut?
N O . PERTANYMN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
1 1 1 Sekarang saya minta lbu untuk membacskan kalmat inL
TUNJUKKAN SALAH SATTJ KARTU. JIKA RESPONOEN TIOAK DAPAT [,,lEMBACA XALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN
Dapatkah lbu membaca sebagian kalimat rni?
TIOAK DAPAT I'EMBACA .. .. 1 SAMA SEKALI
BISA I\,4EIVBACA SEBAGIAN
KALIMAT . 2
BISA MEMBACA SELURUH
KALII,4AT .. ]
1 1 2 Apakah lb! pernah mengikuti program'melek huruf alau program lein yang mengalarkan cara membac3 atau menuls (dak
termasuk SD)? Y A . . 1
T I D A K . , . 2
1 1 3 L I H A T 1 1 1
KODE',2' 3
DILINGKARI
F
K O D E ' 1 ' DILINGKARIft1 1 5
Apakah lbu biasanya membaca surat kabar atau rnaialah hampir setrap hafl paing sed kit sekal seminggu larang atau tdak pernaht
HAI\,4PIR SETIAP HARI ., 1 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 2 J A R A N G . . . . . . . . . . . . . 3 T I D A K P E R N A H , . , . 4
1 1 5 Apakah lb! biasanya mendengarkan radio: harnpir setrap han, palng sediki sekal semingg!, larang atau tidak pernah?
HAI/PIR SETIAP HARI 1 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 2 J A R A N G . . . . . . 3
TIDAK PERNAH 4
1 1 6 Apakah lbu biasanya menonton televis hampir setiap hari paling sed kit sekal seminqgu, iarang ataLr tidak pernah?
HA[.4PIR SETIAP HARI 1 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU , , 2 J A R A N G . . . . . 3
TIDAK PERNAH 4
1 1 7 A p a k a h a g a m a y a n g lb u a n ! t ? ISLAM 01
PROTESTAN . 02
KATOLIK . .. 03
H I N D U . . . 0 4
B U D H A . . 0 5
(ONG HU CHU 06
L A I N N Y A . , . . 9 6
NO P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
2 1 1 Sekarang s a y a I n g i n rn e n d a f t a r s e m u a a n a k y a n g lb u l a h r k a n h i d u p . b a i k m a s i h h i d u p a t a u s u d a h m e n i n g g a m u a d a r a n a k p e r t a r n a
212 213
P E R T A N Y M N D A N S A R I N G A N TERUS KE
HAT] HAT DALA[,4 IIENANYAKAN PERTANYMN INI
T E R H A D A P W A N I T A Y A N G E E R S T A T U S C E R A I H I D U P / C E R A I M A T L
S l d a h b e r a p a b ! a n l b u h a m l?
T U L I S K A N J U M L A H B U L A N K E H A I V I I L A N T U L I S K A N ' H ' D I
KOLOM 1 PADA KALENDER DALAIV BULAN WAWANCARA DAN
B U L A N B U L A N S E L A M A K E H A I \ , 4 I L A N
CATAT JUMLAH BULAN KEHAI,'IILAN TULISKAN "K' DI KOLOI!4 1 P A D A K A L E N D E R B U L A N T E R A K H I R K E H A I \ , 4 I L A N D A N ' H '
TANYAKAN KAPAN DAN EERAPA UMUR SEMUA KEHAI.4ILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN' DIGUGURKAN DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI 2OO2
dengan keglguran, d gugurkan atau ahir mati?
N O PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 236 Kapan keham lan sebelum Januarl 2002 itu berakhir?
BU LAN
2 3 8 Antara hari pedama ha d dan herl pertame haid berikutnya, apakah ada hari-han tertenlu seorang wanita mempunyai kesempatan lebih besar dar hari-har lain untuk ham I apabila berhubungan seks? 2394 LIHAT 106A SIAIUS PFRKAWNAN RESPONDEN
KAW1N
F
cERAr C E R A I M A T I -HIDUP/ [l ---' 239G 2398 Apakah suami lbu mengelahui kapan lbu mendapat haid yangterakhrr?
Y A 1
TIDAK 2
T I D A K T A H U . . . . 8 239D
239C Apakah suamr bu menanyakan keadaan lbu pada saal mendapat
h a d y a n g ie r a k h | l . s e p e r t
239F Apakah slami lbu tah! kapan anak perempuannya mendapat haid untuk yang pertama kal?
Y A . . . . . . . . . . . . . 1
T I D A K . , 2
T I D A K T A H U . , . . 8
NO P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
l,rasalah kesehatan apakah yang dapat membahayakan seorang w a n la k e t k a h a m i ?
Apakah yang harus dilakukan oleh wanita haml jika mengalarnl masalah terseb!it?
Ada lagl?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWAEAN YANG DISEBUT
KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN H LAlt'lNYA
TIDAK TAHU Z
244
3 0 1 [,4asalah kesehatan apa sa]a yang dapat membahayakan wanta
selama melahirkan?
Ada lag ?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KOOE JAWABAN YANG D]SEBUT
AIR KETUBAN PECAH TERLALU
C E P A T . . A
PERDARAHAN YANG BANYAK SELAMA I\4ELAHIRKAN OAN SESUDAH BAYI I\,'II-NINGGAL SIBFI UIV LAHIR
LAINNYA X
TIOAK TAHU 7
243 A p a k a h y a n g h a r u s d i l a k ! k a n ?
A d a l a g L ?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SET1AP KODE
J A W A B A N Y A N G D I S E E U T ,
I\,fasalah apa sala yang dapat mernbahayaken pada seorang wan ta selama masa n fas?
Ada lagr?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT
TIOAK MELAKUKAN APA'APA A
ISTIRAHAT .. B KE UNII PELAYA\AN KISFhATAN L]
z
r
0 1 STERILLSASI WANITA/IUBEKTOl\rl /MOW
Wan ta dapat dioperas agar tidak mempunyal anak agl Y A S P O N T A N . . . 1
Pria dapat memakal sarung darl karet selama berhubungan seksual
Wanita b sa me etakkan i syu atau diafragrna dalam vag na s e b e l u r n b e r h u b u n g a n s e k s u a l
NO PERTANYMN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Di mana lbu menipero eh (ALAT/CARA KB)terakhir kal?
TANYAKAN TEI\,4PATNYA DAN LINGKARI KOOE YANG SESUAI J]KA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUI,4AH SAKII ATAU KLINIK OIKELOLA OLEH PEMERINTAH AIAU SWASTA TULISKAN NAMANYA DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK .26
BIDAN PRAKTEK 27
TANYAMN TEI\4PATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.
JIKA TIOAK DAPAT I\,4ENENTUKAN APAMH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEI\iIERINTAH ATAU sWAsTA, TULISKAN NAI\-1ANYA,
(NAIVA TEI\4PAT)
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KOOE JAWASAN YANG DISEEUT DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK . L
BIDAN PRAKTEK M
Dalam 6 bulan terakhir, apakah tbu dtkunlung/ oleh petugas apangan yang menerangkan tenteng KB?
Y A I
TIDAK 2
Oalam 6 bulan terakhir apakah tbu mengunjungi fasilitas
kesehatan unluk memeriksa kesehatan lb! ata! anak lbu? Y A . . . . . . . 1
I I D A K . . 2
Apakah ada petugas kesehatan yang berbrcara kepada tbu tentang Y A I
S E B E L U M A N A K T E R A K H I R
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N besar, lebth besar dan rata-rata rata-rata l e b r h k e o l d a r r a t a r a t a atau sangat kecl? Berapakah berat badan (NAMA) ket ka
d lahikan?
NO PERTANYMN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Di mana lbu menipero eh (ALAT/CARA KB)terakhir kal?
TANYAKAN TEI\,4PATNYA DAN LINGKARI KOOE YANG SESUAI J]KA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUI,4AH SAKII ATAU KLINIK OIKELOLA OLEH PEMERINTAH AIAU SWASTA TULISKAN NAMANYA DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK .26
BIDAN PRAKTEK 27
TANYAMN TEI\4PATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.
JIKA TIOAK DAPAT I\,4ENENTUKAN APAMH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEI\iIERINTAH ATAU sWAsTA, TULISKAN NAI\-1ANYA,
(NAIVA TEI\4PAT)
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KOOE JAWASAN YANG DISEEUT DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK . L
BIDAN PRAKTEK M
Dalam 6 bulan terakhir, apakah tbu dtkunlung/ oleh petugas apangan yang menerangkan tenteng KB?
Y A I
TIDAK 2
Oalam 6 bulan terakhir apakah tbu mengunjungi fasilitas
kesehatan unluk memeriksa kesehatan lb! ata! anak lbu? Y A . . . . . . . 1
I I D A K . . 2
Apakah ada petugas kesehatan yang berbrcara kepada tbu tentang Y A I
S E B E L U M A N A K T E R A K H I R
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N besar, lebth besar dan rata-rata rata-rata l e b r h k e o l d a r r a t a r a t a atau sangat kecl? Berapakah berat badan (NAMA) ket ka
d lahikan?
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N NAMA I DIKELOLA OLEH PEMERINIAH ATAU I SWASTA TL]L]SKAN NAMANYA
RUMAH RUIT,4AH SAKIT EERSALIN 32
RUMAH BERSALIN 33
K L l N t K . . . . 3 4 DOKTER UMUM PRAKTEK ., 35 OOKTER KANOUNGAN PRAKIEK 36 D O K I E R A N A K P R A K T E K . . 3 7 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER ANAK PRAKTEK . . 37
ADA YANG ]\,4ENOLONG TANYAKAN
A O A K A H A D A ORAI\C DEWASA YANC DOKTER MNDUNGAN PRAKTEK 36
BIDAN PRAKTEK 37
J RUIVAH SAKtriKLtNrK 21 I PUSKESMAS/PUSK PE|\,4BANTU 22
I LATNNYA 26 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 BIDAN PRAKTEK .. 37
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R N G A N
Setelah (NAMA) lahr, apakah ada petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan lbu?
JIKA LEBIH DARI SATU L]NGKARI KODE T E R K E C I L RUI\,44H SAKII BERSALIN 32 R U M A H B E R S A L N . . 3 3 K L I N I K , 3 4 DOKTER UI\TIU]\,4 PRAKTEK 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 B I D A N P R A K T E K , . 3 7
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N
dan suamr Lbu !i!EK berhubungan seksual? BULAN
TIDAK TAHU 98 JAM JIKA 24 JAIM ATAU LEBIH TULIS DALAfu4 HARI
.JAWABAN JANGAN DIEACAKAN DAN l r \ G h A R r S I T I A P K O D [ - J A W A B A \ Y A N G
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R N G A N
BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIOAK ADA KELAHIRAN SEBELUI.4NYA TERUS KE 454.
KEMBALI KE 405 PADA KOLOI\,4 BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 454
T U L L S K A N N O I M O R U R U T , N A I \ 4 A D A N S T A T U S K E L A N G S U N G A N H I D I J P S E T I A P K F L A H I R A N S E J A K J A N U A R I 2 O O 2 P A D A
Apakah (NAI!4A) rnenef ma v tam n A s e p e r t n s e l a m a 6 b u a n t € r a k h r?
T U N J U K K A N K A P S U L
YA DAPAT MENUNJUKKAN ] (TERUS KE 460) 4 YA TIDAK DAPAT I,IENUNJUKKAN 2
(TERUS KE 462) + T I D A K P U N Y A . . , . . . 3 YA DAPAT I,IENUNJUKKAN 1
(TERUS KE 460) + YA TlDAK DAPAT INENUNJUKKAN ?
(TERUS KE462)
N O P E R T A N Y M N D A N SAR NGAN 463D Berapa kalr (NAl\,lA) d imunrsasi po io?
KAL| I KAL| r
4 6 3 E Apakah (NAl\ilA) pernah mendapat munsasi DPT untuk mencegah dipteri.
pertusrs dan tetanus yang b asanya d sunt kkan dr paha dan d ber kan
Apakah (NAl\rA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanye disuntikkan dr lengan kin bagan atas dan
diber kan satu ka i? T I D A K Apakah (NAMA) pernah mendapat
imunisasr Hepatitts B yang b asanya drsuntikkan dipaha bagian luar?
Y A . , 1
I
464 Dantara rmunsasi yang drdapat (NAl\lA) daam dua tahun lerakh r apakah eda yang dipero eh Pada saal PIN?
467 Apakah (NAIIA) pernah sakii batuk dalam
d u a m i n g g u i e r a k h i r ? bernafas lebih cepat. alau tersengal s e n g a l ?
474 Apakah lbu pernah mencari pedolongan/obal untuk mengobatr sak t panas/batuk (NAMA)?
untuk mengobati sakit panas/baluk
( N A M A ) ? RUMAH SAKIT BERSALIN ..
RUI\,'1AH BERSALIN .. ..
N O
4 7 2
P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N
ANAK TERAKHIR SEBELUI,4 ANAK TERAKHIR
L I H A T 4 6 6
Obat apa yanq diminum (NA|\,,1A)?
JIKA RESPONDEN TIDAK TAHU [,4INTA RESPONDEN UNTUK
4 7 5 8 Selama (NA|\.4A) sekrt mencreUdrare,
apakah lbu rnengubah jumtah pembenan A r Susu lbu (ASl)? kepada (NA|\,4A) selama ra rnencre, d are A p a k a h ( N A M A ) dibel mnum setain ASI
ljf- t"o'''t r""nn da1 b,asa"va (KoDt I
N O . P E R T A N Y A A N O A N S A R I N G A N
ANAK TERAKHIR SEEELUI\,4 ANAK TERAKHIR NAMA
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN OAN L I N G K A R I S E T I A P K O D E J A W A B A N
482 | Ke mana lbu mencar pertolongan/ obat I untuk (NA[.4A)? I SWASTA TULISKAN NAMANYA
P E M E R I N T A H
BERIKUTNYA, ATAU, JIKA TIDAK AOA KELAHIRAN SEBELUT\4NYA TERUS
NO PERTANYAAN DAN SAR NGAN KODE TERUS KE 484 L r H A T 2 1 5 2 1 6 D A N 2 1 8 .
JUMLAH ANAK YANG IVASIH H]DUP YANG LAH R SEJAK JANUARl 20O2 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN SATU ATAU E TIDAK ADA f-l
L E B I H I
+ 487
485 Di mana basanya rbu membuang kotoran anak (terkecl) ketka tidak menggunakan kekus/lamban?
SILA, U MFNGGUI\A(A\ hAKLS O1 D I B U A N G K E K A K U S . . 0 2
487 Apakah lb! pernah mendengar tentang ORALTT yang blsa d pakai
u n t u k rn e n g o b a t ( m e n g a t a s ) d r a r e ? apakah lbu dapat memutuskan send r untuk mencari pengobatan med s untuk anak lbut
JIKA TIDAK ADA ANAK YANG IVENDERITA SAKIT KERAS TANYAKAN: Seandainya anak lb! (salah seorang anak lbu) menderita sakt keras apakah lbu dapat menrutuskan sendr untuk mencan pengobatan medls untuk anak lbu,
T DAK
NO P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE IERUS KE
490 sekerang saya ingrn mengajukan beberapa pertanyaan tentang
perawatan kesehatan lbu
A d a b e b e r a p a r n a s a l a h y a n g d a p a t m e n g h a l a n g i w a n l t a u n t u k mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan Apakah hal ha benkut ni rnerupakan nrasalah aiau t dak?
T a h u k e m a n a h a r u s b e r o b a t [,{endapatkan zin untuk berobat M e n d a p a t k a n u a n g u n t ! k b e r o b a t
Jarak ke tempat berobet
Angkutan ke tempat berobat Tidak beran pergr send ri
Y a n g m e m e r i k s a b u k a n w a n r t a YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN
(DAN LANJUTKAN KE 492)
SusLr la nnya seperlr susu kenta manis, susu bubuk atau susu segaf?
Sari aiau ius buah?
Ca ran lain sepert air guLa. teh, kop minuman soda, kaldu dag ng, kaldu ayam, atau kaldu kan?
JLKA 7 KALIATAU LEBIH TULIS 7 JIKATIDAKTAHU,TULIS'8'
ANAK
NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE dar kemann p3gi h ngga pagi tadi (24 )an)?
a f i , 4 a k a n a n y a n g d b u a i d a r i p a d i p a d r a n 0 a g u n g b e r a s . g a n d u m sagu, dt] )?
h Makanan dari kacang,kacangan (kacang kede a , kacang rnerah, kacang tolo.
k a c a n g t o q o , k a c a n g h i a u k a c a n g b a b i k a c a n g t a n a h t a h u t e m p e . d )?
Terakhir kali lbu menyiapkan rnakanan untuk ke uarga, apakah ibu mencucr tangan dahulu sebelum mula mempersiapkannya?
A p a k a h lb u m e r o k o k ?
PERTANYAAN S A R N G A N
L I H A T 1 0 6 A S T A T U S P E R K A W I N A N R E S P O N D E N
KAW|N n
f
CERAI HIDUP/
CERAI MATI
T I N G G A L E E R S A M A TINGGAL D TEI\,i PAT LAIN A o a k a h s u a m l b u t L n g g a l b e t s a n r a l b u a t a u ti n g g a l d r t e m p a t l a i n ?
TULISKAN NAMA SUAMI DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR RUI\,,IAH TANGGA JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR RUMAH TANGGA TULISKAN'OO
HANYA SATU KALI
LEBIH DARI SATU KALI ...
A p a k a h lb l r m e n i k a h h a n y a s a t u k a l i a t a u le b i h d a r s a t u k a l r ?
SUAI\,iI I\4ENINGGAL O1 ADANYA PERSELINGKUHAN 02 ADANYA KEKERASAN DALAM RT 03 SUAI\41 TIDAK t!4AMPU l\"lEl\'4BERI
KEBUTUHAN I\,4ATERI 04 SUAi\,'11 TIDAK MAMPU MEMBERI
KEBUTUHAN BIOLOGIS 05 SFRING BIRTFNC\AR/CFTCOK 06 PISAH TERLALU LAMA
TIDAK PUNYA ANAK LAINNYA
Apa a asan utarna lbu menikah lag ?
TIDAK TAHU TAHUN L I H A T 5 1 0
Pada blr an dan tahun berapa Sekarang saya lngln l b ! m e m u a i k e h d u p a n d e n g a n m e n a n y a k a n s L l a m i p e r t a m a
suamt lbr.t? lb! Pada bu an dan tahun
b e r a P a l b u m e m u l a i k e h i d u p a n d e n g a n n Y a ?
Ui\,1UR Berapa umur ibu ketika menikah dengan suami 1bu (yang pertama)?
YA T I D A K A p a \ a h l o - p e ' n a h n e . r d a p a t n u _ l s a s l ' T ?
JUMLAH SUNTIKAN
SEBELUM MENIKAH
T
n
a. Eerapa kali lbu diben imunisasi TT sebelum menikah?
b Berapa kah lbu diberi rnunisasr TT setelah menikah?
JIKA TIDAK PERNAH TULISKAN O JIKA 7 KALI ATAU LEBIH TULIS'7' JIKA TIDAK TAHU, TULIS'8'
N O P E R T A N Y M N D A N S A R I N G A N KODE IERUS KE 5 1 3 T E N T U K A N B U L A N E U L A N R E S P O N O E N B E R S T A T U S K A W N S E J A K J A N U A R I 2 0 0 2 . T U L I S K A N ' X ' D K O L O M 4 P A D A
K A L E N D E R U N T U K S E T ] A P B U L A N R E S P O N D E N D A L A I \ , I S T A T U S K A W N A T A U . T U L S K A N O U N T U K SETIAP B U L A N RESPONDEN STATUS TLDAK KAWIN SEIAK JANUARI 2OO2
UNTUK WAN TA YANG l\'EN KAH LEBIH DARI SATU KAL TANYAKAN KAPAN TELAH I\,IENIKAI] LAG] TANGGAL MENIKAH DAN
CERA] PADA PERKAWNAN SEBELUA,INYA
t ] N T U K W A N I A Y A N G S E K A R A N G B E R S T A T U S J A N O A A T A U K A W N L E B I H D A R I S A T U K A L T A N Y A K A N E U L A N , B U L A N
J KA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLIN K DIKELOLA OLEH PEI\,4ERINTAH AIAU SWASTA TULISKAN NAI\,IANYA LINGKARI KODE YANG TEPAT
(NAMA TEI\IPAT)
N O . P E R T A N Y M N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE 601A LIHAT 106A STATUS PERKAWINAN RESPONOEN
KAWN
r
TI C E R A I H I D U P i^ - ^ ^ , . . ^ - , T - l > 6 1 4
6018 L T H A T 3 1 1 / 3 1 1 A :
SUAMI DAN RESPONDEN
TIDAK DISTERILISASI
F
SUAMI DAN ATAU RESPONDENn
Sekarang saya ingin Sekarang seya ing n mengajukan beberapa mengajukan beberapa perianyaan mengenai masa pertanyaan rnengenar masa yang akan datang Apakah lbu yang akan datang Setelah
ingin mempunyai anak (lag ) melahirkan anak yang lbu atau rngin agar tidak kandung sekarang apaKah mempunyai anak (lag )? lbu ingin mempunyaranak
(lagi) atau ingln agar tidak memP!nyai anak (lagi)? menunggu mulai dari sekarang menunggu sesuoan
sampat kelahrran anak melahrrkaa anak yang lbu (beikutnye)? kandungsampaikelahiran
605 LIHAT 310 I.4ENGGUNAKAN ALAT/CARA KB?
IDAK fl
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
JAWABAN JANGAN DISACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT
TIDAK TAHU ALAT/CARA KB IIDAK TAHU SUMBER
608 Oalam beberapa minggu yang akan datang jika tbu ternyata menlad hamrl apakah hal itu mer!pakan masalah besar masalah kecil. atau lidak masalah?
I,4ASALAH BESAR 1
MASALAH KECIL .. 2
T1DAK I'ASALAH 3
TOK DAPAT HAI\,4IUTDK MELAKUKAN HUEUNGAN SEKSUAL .. 4 609 LIHAT 310 MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB?
TtoAK
6 1 0 Apakah lbu berpikir akan meniadi peserta KB unt!k menunda atau mencegah kehamilan di masa yang akan datang?
Y A . . . . . . . 1 METODE AIUENORRHEA LNKTASI 09 PANTANG BERKALA .. 10
P E R T A N Y M N D A N S A R I N G A N KODE T
N O , ERUS KE
6 1 1 A K e m a n a k a h l b u a k a n p e r g u n t u k r n e n d a p a t k a n a l a u c a r a K B tersebut?
T A N Y A K A N T E M P A T N Y A D A N L l N G K A R I K O D E Y A N G S E S U A I
JIKA TIDAK DAPAT I,4ENENTUKAN APAKAH RUI!4AH SAKII A T A U K L I N L K D I K E L O L A O L E H P E M E R I N T A H A T A U S W A S T A
Apa alasan utama lbu trdak menggunakan alatlcara KB dl masa y a n g a k a n d a t a n g ?
AJUKAN PERTANYAAN IJNTI]K I\,IENDAPATKAN JAWABAN B E R U P A A N G K A
NO P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
Apakah lbu setullt atau trdak setuju seandainya suaiu pasangan m e n l a d p e s e r i a K B u n t ! k m e n u n d a a t a u n r e n c e g a h k e h a m t a n ?
dengan ieman tetangga ataLl keluarga?
Y A 1
T I D A K . . . . 2 D e n g a n s a p a ?
S i a p a la g r ?
JAWABAN JANGAN D]BACAKAN DAN L NGKARI SETIAP KODE J A W A E A N Y A N G D I S E B U T
Dalam 6 bulan terakhir, apakah tbu menoaparKan penerangan teniang KB dari:
LJnit mob I penerangan?
Kesen an trad stonal?
YA TIDAK U N I T M O B I L 1 2 KESENIAN TRADISIONAL 1 2 621 L I H A T 1 0 6 A S T A T U S PERKAWINAN R E S P O N D E N
TERUS KE PERTANYMN DAN SARINGAN
NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Eerapa umLtr suami lbu pada ulang tehun terakhrr? UMUR OALAi\4 TAHUN (BILANGAN EULAT)
705A
7054
747 Apakah suami/mantan suam tbu (yang terakhif) pernah sekolah?
Apakah jenjang sekotah terlrnggi yang pemah/sedang diduduki oleh suami lbut sekolah dasar, sekotah lanlutan tingkat pertama, seko ah lanjutan t ngkat atas. akadem atau univers tas?
SIKOLAH DASAR l
SEKOLAH LANJUTAN TKT PERTAMA 2 SEKOLAH LANJUTAN TKTATAS 3 AKADEII t/Dt/D /O t 4
Dlv/uNivERstTAS .. 5
IIDAK TAHU 8
Apakah lingkavkelas tedinggt yang diselesatkan oleh suamt lbu paoa lenJan9 tersebut?
PAOA TAHUN PERTAT\4A = O TAMAT = 7
KELASNINGKAT
TIDAK TAHU 98
Apakah suami (terakhir) lbu bekerja?
L I H A T 7 0 T l
KAWTN E cERAt HtDUp/ f-.]
I cener r,.lnrr f'
Apa pekerjaan utama slami Apa pekerjaan ltama mantan lbu? Jen s pekerjaan utama suami lbu? Jents pekerlaan apa yang d a lakukan? utama apa yang dia takukan?
(TULIS SELENGKAP I\4UNGKIN. JANGAN MELINGKARI KOOE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK)
PROFESJONAL, 'I
TENAGA USAHA PERTANIAN 06
IENAGA PRODUKSI 07
LAINNYA 96
(TULISKAN) T I D A K T A H U . . , , . . . 9 8
D samping mengurus rurnah tangga apakah lbu bekerja? Y A 1
T I D A K . . . . . . . . . . 2
7094
Seperti lbu ketahui orang bisa bekerja untuk mendapat bayaren lang atau barang, atau tanpa bayaran tapi fiembantu menambah p€ngtesrlar Ada yarg berjualan. mempunya, usaha kecrt.^ecta-, oe{er,a memDantJ dt pelanian alau usaha keluarga
Apakah lbu melakukan kegiatan sepeni itu minimal j jam terus meferus dalam seminggu yang lalu?
T I D A K
1
2
709A
719 Delam 12 bLrtan terakh r, apakah lbu pernah bekerja?
Apakah tbu bekerja di bidang/sektor pertanian aiau bukan
Pedanran? PERTANIAN
BUKAN PERTANIAN 2
P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N
TERUS KE
NO P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
1 1 7 LIHAT 106A STATUS PERKAWINAN RESPONDEN
^AW|N f-l cLRAr LrDUoi f-l
N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
808 B sakah seseorang menjadi berkurang kemungkrnan tertular v rls HIV/AIOS dengan cara tdak melakukan hubungan seks sarna sekali?
Y A 1
TIDAK Z
TIDAK TAHU E
8 0 8 A Blsakah seseorang tertLrlar virus HIV/AIDS karena d guna'guna
a t a u d d u k u n l a l a ! d i s a n t e t ? TIDAK
ternyata a telah tedular v rus HIV/AlDSt
Y A . . . . . . . . . . 1
DENGAN IUENGENALI FISIK A OENGAN I\,4ENGENALI PERILAKU
O R A N G .. . . . . . . . . . . B DENGAN TES DARAHA/CT (KONSE.
LING DAN TESTING HIV SUKARELA C
LAINNYA X
(ru LCKAr.r)
T I D A K T A H U . . . Z
4 2
a-N O P E R T A N Y A A N D A N S A R I N G A N KODE TERUS KE
---' 813 8 1 2 8 A p a k a h b u t a h u t e n t a n g adanya tes H|V/A|DS secara sukarea
yang dldahulLri dengan konselrng (VCI Vatuntary Caunsehng and I e s r r g ) ? 8 1 3 LIHAT 106A STATUS PERKAW]NAN RESPONDEN
KAW|N l-l Apakah bu kena secara pr badr seseorang yanq terkena HIV/AtDS
alau seseorang yang men ngga karena HIV/A|DS?
TIDAK
drtu arkan melalui hubungan seksual sepert tnfeks keamin atau nleksi menular seksual?
IIDAK
I
2 Dari manakah bu memperoleh informasi tentang nfeksi menular
s e k s u a l ( l l \ , 4 S ) ?
-P E R T A N Y M N D A N S A R I N G A N
9 0 1 S e k a r a n g s a y a n g n b e r t a n y a l e n t a n g s a u d a r a k a n d l n g l a k i la k i d a n p e r e m p u a n d a r i b u y a t u a n a k a n a k y a n g d i a h r k a n o e h l b u k a n d u n g l b u
P E R T A N Y A A N D A N S A R ] N G A N ( 7 ) ( 1 0 ) ( 1 1 ) t12) 903 Siapakah nama saudafa
kandung laki-lakrdan perempuan lbu,
(CATAT I,4ULAI DAR YANG IERTUA)
908 Pada tahun berapa (NAMA) m e n r n g q a l ?
D I I S I S E T E L A H WAWANCARA SELESAI K O I V E N T A R T E N T A N G RESpONDENI
KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS:
K O M E N T A R L A I N N Y A :
NAMA PENGAWAS:
T A N G G A L j
NAMA EDtTORi
T A N G G A L :
I N S T R U K S I l
M MTD MENYUSUI ALAM' AI\,4EIIORRHEA IAKTASI
P PANTANGBERKALfuKALENOER
7 SUKAR OIPEROLEH/IEIVIPAT JAUH
8 BIAYA MAHAL