7 Goserelin Asetat
1. inj. 3.6mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bln
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus
2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.950.000,00
Untuk kanker prostat
27.3 SITOTOKSIK
1
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950.000,00
2
1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin Kalb 365.000,00
3
1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00
DBL Dacarbazin Temp 385.100,00
4 Dosis kumulatif
maksimum (seumur hidup):
500 mg/m2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubicin Actavis Acta 62.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 63.000,00 Doxotil Dipa 63.000,00 Doxorubicine Kalbe Kalb 63.000,00 Doxorubicin HCl Sanb 63.000,00 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubicin Actavis Acta 320.000,00
Doxorubisin RTUS Comb 325.000,00 Doxotil Dipa 325.000,00 Doxorubicine Kalbe Kalb 325.000,00 Naprodox Kifa 325.000,00 5
100 mg/m²/hari selama 3-5 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS Comb 98.800,00
Etopul Nove 103.000,00 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
Asparaginase
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
Etoposid
Untuk leukemia limfoblastik akut
Bleomisin
Doksorubisin
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
6
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil Kalb 24.500,00
2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml Fluracedyl RTUS Comb 34.600,00
Curacil Kalb 34.600,00
DBL Fluourouracil Temp 34.600,00
7
1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS Comb 220.000,00 Calcium Folinat
Ebewe
Ferr 220.000,00
Leucovorin Kalbe Kalb 220.000,00
DBL Leucovorine Temp 220.000,00
8
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
12 ribu mg/m²/hari
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial
@ 2ml
Emthexate RTUS Comb 33.000,00
2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 45.100,00 Methotrexate Kalbe Kalb 45.100,00
9
1. tab.salut 50mg Cyclophosphamide Kalb 4.000,00
2. serb. inj. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 109.000,00
Endoxan Tmin 109.000,00
3. serb. inj. 500mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 256.200,00
Endoxan Tmin 256.200,00 4. serb.inj.1000mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Kalb 320.000,00 Cyclovid Nove 320.000,00 Endoxan Tmin 320.000,00 1000 mg/m2 /hari selama seminggu Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
Metotreksat Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturut-turut
1. serb. inj. 10mg/vial Platosin RTUS Comb 32.000,00
Cisteen Kifa 32.000,00
Cisplatin Kalb 33.000,00 2. serb. inj. 50mg/vial Platosin RTUS Comb 153.000,00
Cisteen Kifa 153.000,00
Cisplatin Kalb 158.000,00 Cisplatin Pfiz 158.000,00 11
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml DBL Cytarabin Temp 500.000,00
12
2 minggu sekali atau 12x pemberian per
6 bulan
1. Vinblastine RTUS Comb 246.000,00
DBL Vinblastin Temp 246.000,00 13 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
1. Vincristine RTUS Comb 76.000,00
Vincristine Kalbe Kalb 76.000,00 DBL Vincristine Temp 76.000,00
2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml Vincristine RTUS Comb 115.000,00 Vincristine Kalbe Kalb 115.000,00
DBL Vincristine Temp 115.000,00
14 Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
1. inj. 150mg/vial, vial @15ml Actoplatin Acta 272.000,00
Carbosin RTUS Comb 275.000,00 Carboplatin Kalb 275.000,00 DBL Carboplatin Temp 275.000,00 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 3000 mg/m2 /hari selama 3 hari
berturut-turut
Vinblastin Cisplatin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma
serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml
Carboplatin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma
serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
14 Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
2. inj. 450mg/vial, vial @45ml Actoplatin Acta 699.000,00
Carbosin RTUS Comb 700.000,00 Carboplatin Kalbe Kalb 700.000,00 Carboplatin Pfiz 700.000,00 DBL Carboplatin Temp 700.000,00
15 Dosis kumulatif
maks 750 mg/m2
1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml Episindan Acta 149.000,00
Epirubicin HCl Sanb 150.000,00 Epirubicin Kalbe Kalb 160.000,00 4-Epeedo Kifa 160.000,00 Farmorubicin Pfiz 160.000,00 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml Episindan Acta 825.000,00
Epirubicin Kalbe Kalb 835.000,00 4-Epeedo Kifa 835.000,00 Farmorubicin Pfiz 835.000,00 16
1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C Wida 690.000,00
17 175 mg/m2
/kali setiap 3 minggu
1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml Sindaxel Acta 451.000,00
Paclitaxel Sanb 451.000,00
Paxus TM Kalb 495.000,00 Anzatax Temp 495.000,00 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml Sindaxel Acta 1.500.000,00
Paxus Kalb 1.500.000,00
3. inj 150mg/vial, vial @25ml Anzatax Temp 2.100.000,00
4. inj. 300mg/vial, vial @50ml Ebetaxel Ferr 4.600.000,00
18
1. tab. 500mg Xeloda Roch 31.680,00
19
40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
1. tab. 500mg Cytodrox Comb 6.250,00
Hydroxyurea Medac Dipa 6.250,00
Mitomicin C
Paclitaxel
Capecitabine Carboplatin
Epirubicin
Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2
/hari selama 2 minggu
Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
20
1. inj. 1000mg/vial Holoxan Tmin 1.345.000,00
21 Docetaxel - Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu
1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Docetere 20 Ferr 1.100.000,00
Taxotere Aven 1.200.000,00 Brexel Kalb 1.200.000,00 Taceedo Kifa 1.200.000,00 Docetaxel Sanb 1.200.000,00 2. inj. 80mg/vial, vial @2ml Docetere 80 Ferr 3.800.000,00
Taxotere Aven 4.000.000,00 Brexel Kalb 4.000.000,00 Taceedo Kifa 4.000.000,00 22 Gemcitabine 1000 mg/m2 /minggu
1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml Gemtavis Acta 410.000,00
Cytogem 200 Ferr 412.500,00 Gemcitabine HCl Sanb 412.500,00
Gemzar Elly 412.500,00
2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis Acta 2.000.000,00
Cytogem 1000 Ferr 2.000.000,00
Abingem Kifa 2.000.000,00
Gemzar Elly 2.000.000,00
23 Vinorelbine
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) --> Koreksi tambahan per 5 Des 2012 pada restriksi
b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
1. inj. 10mg, vial Navelbine Tmin 1.270.000,00
24 Oxaliplatine
12 x pemberian
1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 1.500.000,00 Oxaliplatin Medac Dipa 1.500.000,00
Rexta Kalb 1.500.000,00
Eloxatin Sano 1.500.000,00
2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 3.000.000,00 Oxaliplatin Medac Dipa 3.000.000,00
Eloxatin Sano 3.000.000,00
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
Untuk :
Untuk kanker saluran cerna
Ifosfamide 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu bersama mesna
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
25 Irinotecan HCl
1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml Campto Pfiz 705.885,00
25 Irinotecan HCl
2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto Pfiz 1.640.375,00
26 Trastuzumab
8x pemberian
1. inj 440mg/20ml, vial @20ml Herceptin Roch 19.608.034,00
27 Rituximab.
8x pemberian
1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml Mabthera Roch 3.164.805,00
2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml Mabthera Roch 15.824.026,00
28
a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang
1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml Actabone Acta 125.400,00
Bonefos Bayr 125.400,00
29
a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 1 vial/bln Zometa Nova 2.550.000,00
30
a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 1 vial/bln Bondronat Roch 2.500.000,00
31
1. tab. salut 250mg Tykerb Gski 74.000,00
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk :
Untuk kanker saluran cerna
Untuk kanker saluran cerna
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
Untuk :
Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Asam Zoledronat Untuk : Asam Ibandronat
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
32 Cetuximab
a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial, vial @20ml 12 x pemberian Erbitux Merc 3.650.000,00
33 Eritropoetin-Alfa
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Epotrex-NP Nove 168.000,00
Eprex John 197.500,00 2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 Kalb 173.000,00 34 Eritropoetin- Beta
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon Roch 170.000,00
35 Bicalutamide
a. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
1. tab. 50mg Casodex Asca 59.500,00
36 Imatinib Mesylat
a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100mg 120 tab/bulan Glivec Nova 211.000,00 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu Diindikasikan pada: Hanya untuk : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
37 Bevacizumab
12 x pemberian
1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin Roch 4.803.967,00
38 Daunorubicin
1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove 330.000,00
39 Melphalan
1. tab. 2mg Alkeran Glax 12.210,00
40 Nilotinib
1. tab 200mg 120 tab/bulan Tasigna Nova 380.875,00
41 Gefitinib
1. tab 250 mg 30 tab/bulan Iressa Asca 382.200,00
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari selama 5 hari
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml Leucogen Kalb 550.000,00
Leukokine Nove 550.000,00
Neupogen Roch 550.000,00
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari selama 5 hari
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven 550.000,00
Untuk multiple myeloma
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif Untuk kanker kolorektal metastatik.