BAB I. PENDAHULUAN
BAB 11. KULIAH KERJA NYATA TEMATIK
11.10 Seminar Research Month
150
151
e. Topik presentasi dapat diambil dari salah satu topik permasalahan yang ditangani dalam program, atau salah satu program abdimas yang dilaksanakan pada program tahun berjalan. Seminar Research Month berbeda dengan kegiatan monev 70% dan seminar hasil, dimana pada saat monev dan seminar hasil yang dilaporkan adalah semua hasil kegiatan pelaksanaan abdimas
152
Lampiran 1. Format Halaman Sampul Usulan Program KKN-TEMATIK
*)Warna Sampul Kuning tua
USULAN PPROGRAM KKN-TEMATIK
JUDUL KEGIATAN
Oleh:
Nama Lengkap/NIDN Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap/NIDN Anggota Tim Pengusul
FAKULTAS
PERGURUAN TINGGI TAHUN
153
Lampiran 2 Format Halaman Pengesahan Proposal Program KKN-TEMATIK HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KKN-TEMATIK
1. Judul KKN-TEMATIK : ………..
2. Lokasi (Kec/kab/prop) : ………..
3. Ketua Tim (Penanggung Jawab)
a. Nama : ………...
b. NIDN : ………...
c. Jabatan/Golongan : ………...…………...
d. Program Studi : ………...…………...
e. Fakultas : ………...…………...
f. Bidang Keahlian : ………...…………...
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : ………...…………...
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota(DPL)* : Dosen ……...orang,
b.Nama DPL 1/keahlian/PT : ………../…………
c.Nama DPL 2/keahlian/PT : ………../………
d.. . . : ……… ./………...
e.Mahasiswa yang terlibat : ………… orang 5. Lembaga/InstitusiMitra
a. NamaLembaga : ………...…………...
b. PenanggungJawab : ………...…………...
c. Alamat/Telp./Fax/Surel : ………...
d. BidangKerja/Usaha : ………...…………...
6. Biaya yang diusulkan : Rp………....
7. Dana dari mitra : Rp. ...
Total Biaya : Rp………
8. Periode Pelaksanaan : ………...
Mengetahui Ketua Pusat Studi
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
(NamaLengkap) NIP/NIDN
(NamaLengkap) NIP/NIDN
Dekan
(Nama Lengkap) NIP /NIDN
154 Lampiran 3 Format Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM 1. Judul Pengabdian
kepada Masyarakat 2. Tim Pelaksana
: ……….………..………
………..……….
: ……….
3. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat:
………
………
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: ………. tahun: ………..
Berakhir : bulan: ………. tahun: ………..
5. Usulan Biaya Mandiri UPN Veteran Jawa Timur
x Tahunke-1 : Rp ...
6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat:...
7. Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya)
………
………..………..
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
………
………..………..
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada manfaat yang diperoleh)
………
………
10. Rencana luaran berupa jasa, metode, model, sistem, produk/barang, HKI, atau luaran lainnya yang ditargetkan.
………
………..………..
No Nama
Jabatan Bidang Keahlian
Instansi Asal
Alokasi Waktu (jam/minggu)
1 Ketua ………….. ………… ………
2 Anggota 1 ………….. ………… ………
3 Anggota 2 ………….. ………… ………
… ……. ………….. ………… ………
155
Lampiran 4 Borang Evaluasi Dokumen Usulan Program KKN-TEMATIK
EVALUASI DOKUMEN USULAN PROGRAM KKN-TEMATIK
Judul Kegiatan : ………
Ketua Tim Pelaksana : ………
NIDN : ………
Fakultas : ………
Program Studi : ……… ……
JangkaWaktu Pelaksanaan : …… bulan
Biaya : Rp…..………
N O
MATERI YANG DINILAI Bobot Skor NILAI
1
Relevansi
40 a. Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya
b. Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan
c. Keberhasilan pemberdayaan
d. Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan dan kerjasama mahasiswa
2
Cakupan
20 a. Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan
b. Besaran beban kegiatan: Jam Kerja Efektif Mahasiswa
c. (JKEM) (nxyxJKEM) 3
Luaran Dampak (Outcome)
a. Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat 20 b. Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah 4
Kesinambungan Program
10 a. Adanya dukungan dana dari mitra
b. Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat
5
PENDANAAN
Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana Yang diusulkan
10
Total 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik;
7 = Sangat baik) Nilai =skor × bobot
Komentar Reviewer:
Kota, tanggal-bulan-tahun Reviewer,
(NamaLengkap)
156
Lampiran 5. Borang Penilaian Pembahasan Proposal Program KKN-Tematik PENILAIAN PEMBAHASAN PROPOSAL PROGRAM KKN-TEMATIK
Judul Kegiatan : ………
Ketua Tim Pelaksana : ………
NIDN : ………
Perguruan Tinggi : ………
Program Studi : ………
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………..bulan
Biaya Usulan (Rp) : ………
Disarankan (Rp) : ………
Sumber Dana : UPN UPN
Tahun 1 : ... ...
NO MATERI YANG DINILAI Bobot Skor NILAI
1
Relevansi
30 a. Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya
b. Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan c. Keberhasilan pemberdayaan
d. Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan dan kerjasama mahasiswa
2
Cakupan
20 a. Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan
b. Besaran beban kegiatan: Jam Kerja Efektif Mahasiswa c. (JKEM) (nxyxJKEM)
3
Luaran Dampak (Outcome)
a. Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat 20 b. Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah 4
Kesinambungan Program
10 a. Adanya dukungan dana dari mitra
b. Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat
5
Kemampuan mempresentasikan usulan dan tampilan bahan presentasi
20
Total 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik;
7 = Sangat baik) Nilai =skor × bobot
Komentar Reviewer:
………
Kota, tanggal-bulan-tahun, Reviewer,
(Nama Lengkap)
157
Lampiran 6. Lembar Monitoring dan Evaluasi Program KKN-TEMATIK
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAN KKN-TEMATIK
=======================================================================
Sub Unit : ...
Unit : ...
Kecamatan : ...
Kab/Kodya : ...
Propinsi : ...
Periode : ...
KEDISIPLINAN Presensi 1. Form tidak difungsikan dengan baik
2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal
3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh)
PELAKSANAAN Rekapitulasi Rencana
& Pelaksanaan Program
1. Form tidak difungsikan dengan baik
2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal
3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh)
Kartu Kontrol (K1,K2, K3)
1. Form tidak difungsikan dengan baik
2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal
3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh)
Kartu Ijin 1. Form tidak difungsikan dengan baik
2. Form sudah difungsikan tetapi tidak maksimal
3. Form sudah difungsikan dengan baik (terisi penuh) CATATAN LAIN
Kota, tanggal-bulan-tahun Reviewer,
(Nama Lengkap)
158
Lampiran 7. Format Rincian Pembiayaan yang Diajukan
Uraian Kegiatan Satuan Vol. Jumlah (Rp)
Kontribusi Mahasiswa
peserta
UPN Mitra I. PERSIAPAN
1. Rekruitmen mahasiswa 2. Sosialisasi kemasyarakat
Pengguna program KKN Tematik
3. Persiapan perlengkapan 4. Pembekalan mahasiswa 5. ...dst
SUBTOTAL I II. PELAKSANAANPROGRAM
1. Pembelian Alat Peraga dan Pelaksanaan tema
2. Akomodasi mahasiswa 3...dst
SUBTOTAL II III. Lain-Lain
1. Laporan
2. Research Month 3. Publikasi Ilmiah
SUBTOTAL III TOTAL
159
Lampiran 8. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama dengan Mitra dalam Pelaksanaan Program KKN-TEMATIK
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DENGAN MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KKN-TEMATIK Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lembaga/Pemda : Nama Kepala Lembaga : Alamat Kantor Pemda :
1. Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan PelaksanaKegiatan Program KKN-TEMATIK:
guna menerapkan IPTEK dan mengembangkan produk yang sudah pula disepakati bersama sebelumnya.
2. Dengan ini menyatakan bersedia untuk membantu kegiatan selama program KKN-
TEMATIK berjalan dalam bentuk dana in cash sebesar Rp.
dana inkind dalam bentuk : (sebutkan secara rinci)
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara kami dengan Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
,
Yang membuat pernyataan,
…………..
( )
: Perguruan
Tinggi
: Nama Ketua Tim Pengusul (KKN-TEMATIK)
meterai Rp10.000,-
160
Lampiran 9 .Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Program KKN-TEMATIK
PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM KKN-TEMATIK
Judul Kegiatan : ……….………
……….
Ketua Tim Pelaksana : ……….
NIDN : ……….
Fakultas : ……….
Program Studi : ……….
Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No Kriteria Bobot Skor Nilai
1
Kegiatan KKN
(intensitas partisipasi mahasiswa dan mitra, updating iptek atau perilaku mandiri masyarakat,
kontribusinya)
30
2
Peningkatan Potensi Mitra
(keberhasilan program dalam memanfaatkan potensi m i tr a , keserasian potensi mitra dan aktivitas program, ketepatan program terhadap persoalan mitra)
20
3
Partisipasi Mitra
(level partisipasi mitra dalam pelaksanaan program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen pelaksana)
30
4
Mutu Pelaksanaan Program
(integritas, dedikasi dan kekompakan tim, level penerimaan masyarakat, keberlanjutan dan ketercapaian program dan JKEM)
20
Total 100
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai = skor × bobot
Komentar Reviewer:
………
………
Kota, tanggal-bulan-tahun Reviewer,
(Nama Lengkap)
161
Lampiran 10. Borang Penilaian Poster KKN-TEMATIK
PENILAIAN POSTER PROGRAM KKN-TEMATIK
Judul Pengabdian Pada Masyarakat : ...
Ketua Pengusul : ...
Prodi/Fak : ...
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik) Nilai = Bobot × Skor
Komentar Reviewer:
...
...
Kota, tanggal-bulan-tahun, Reviewer,
(Nama Lengkap)
No Kriteria Penilaian Bobot
(%)
Skor Nilai 1 Kesesuaian Substansi dan topik penelitian 25
2 Kejelasan Informasi riset (ringkasan,
pendahuluan, metode, hasil dan pembahasan, kesimpulan, penghargaan dan daftar pustaka
30
3 Estetika/daya tarik (tata letak, pewarnaan,
keserasian) 30
4 Kesesuaian Ukuran poster 15
Jumla
h 100
162
BAB 12. PEMANFAATAN IPTEKS