TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI OVARIUM
2.2.8. Sistem penilaian RMI (Risk Malignancy Index)
Ada dua jenis sistem penilaian, RMI 1 dan RMI 2, yang masing-masing menghitung skor menggunakan karakteristik USG, status menopause, dan level CA-125 preoperatif berdasarkan persamaan ini:
Skor RMI = skor USG x skor menopause x level CA-125 dalam U/ml.
Sistem penilaian RMI 1 yang asli dan RMI 2 yang diperbaharui ada tergambar dalam Tabel 2.3. Skor RMI 2 memberikan nilai penitikberatan yang lebih besar pada temuan USG dan status menopause dibandingkan skor RMI 1
Tabel 2.2.8. Sistem Skoring Risk Malignancy Index (RMI)
Karakteristik Skor RMI 1 Skor RMI 2
4= dua atau lebih abnormalitas
Premenopause 1 1
Postmenopause 3 4
CA125 U/ml U/ml
Skor RMI = skor USG x skor menopause x level CA125 dalam U/ml.
Empat studi kohort yang mengeksplorasi peranan skor RMI telah teridentifikasi. Ketiga studi tersebut membandingkan kedua skor RMI menggunakan nilai cut off di atas 200 untuk mengindikasikan malignansi. Skor RMI 2 lebih sensitif dibandingkan sistem RMI 1 dengan hasil 74%-80% pada nilai spesifisitas 89%-92% dan PPV sekitar 80%. (SIGN, 2014)
Metode perhitungan lainnya telah digunakan untuk mengestimasi risiko keganasan pada massa pelvis. Sebuah model regresi logistik kompleks menunjukkan bahwa itu kurang baik dibandingkan sistem perhitungan RMI.
(SIGN, 2014)
18
2.2.9. Penentuan stadium dan faktor-faktor prognostik 2.2.9.1. Surgical Staging
Kanker ovarium adalah penyakit yang ditentukan stadiumnya melalui tindakan bedah. Sebuah sistem penentuan stadium ditentukan oleh International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) yang menggambarkan kriteria patologis dan operatif terkini. (Uyar et al, 2006)
Pendekatan tindakan operasi pada kanker ovarium mencakup penentuan sejauh mana penyebaran penyakit melalui eksplorasi yang penuh kehati-hatian dan penilaian secara keseluruhan keadaan abdomen dan kavum pelvis. Jika pemeliharaan kesuburan tidak menjadi suatu pertimbangan, pengangkatan tumor primer biasanya melibatkan suatu histerektomi total dan salpingooophorektomi melalui suatu insisi batas pertengahan vertikal yang adekuat. Dalam ketiadaan suatu penyakit stadium lanjut, jika pemeliharaan kesuburan adalah suatu perhatian utama, suatu prosedur penyelamatan kesuburan yang dimasukkan bergabung dengan penentuan stadium yang adekuat bisa dilakukan dengan konseling yang tepat pada pasien.
Tabel 2.2.9a. Penentuan Stadium Operatif Lengkap untuk Kanker Ovarium Stadium Awal 1. Bilasan peritoneum atau asites untuk sitologi
2. Histerektomi abdomen total dengan oophorektomi bilateral dan pengangkatan tumor yang masih utuh
3. Omentektomi
4. Pengambilan spesimen dari kelenjar getah bening pelvis dan periaoarta
5. Biopsi peritoneum: cul de sac, serosa rectum dan kandung kemih, sisi luar pelvis kiri dan kanan, kanalis parakolika dekstra dan sinistra, diafragma dekstra dan sinistra, dan perlengketan-perlengketan lainnya
6. Eksisi dari beberapa lesi yang mencurigakan 7. Appendektomi, bila sesuai indikasi
Sumber : (Uyar et al, 2006)
19
Tabel 2.2.9b. Penentuan Stadium Operatif untuk Kanker Ovarium Stadium Lanjut 1. Laparatomi melalui insisi batas pertengahan vertikal
2. Eksplorasi
3. Bilasan peritoneum atau asites untuk sitologi 4. Histerektomi total dan salpingo-ophorektomi 5. Omentektomi
6. Limfadenektomi pelvis dan paraaorta, kecuali untuk stadium IIIC dan IV, yang di mana kasus secara klinis melibatkan kelenjar getah bening dieksisi
7. Eksisi beberapa lesi yang mencurigakan, termasuk reseksi tumor radikal bila sesuai indikasi Sumber : (Uyar et al, 2006)
2.2.9.2. Optimal and Suboptimal Debulking
Tatalaksana terkini dari pasien dengan sangkaan kanker ovarium stadium lanjut adalah eksplorasi melalui tindakan bedah dan sitoreduksi atau debulking surgery. Penelitian prospektif mengenai tindakan tersebut memang masih sangat kurang. Namun, penelitian retrospektif selalu konsisten menyatakan adanya kaitan antara volume residual yang berkurang dengan viabilitas yang memanjang. (Uyar et al, 2006)
Pengertian dari sitoreduksi optimal adalah pengangkatan dari seluruh tumor yang dapat direseksi menjadi residu dengan volume kurang dari 1 cm.
Tidak seperti pendekatan yang terlihat pada tumor padat lainnya, sitoreduksi agresif, khususnya pada kasus-kasus penyakit stadium lanjut, menunjukkan hasil kesembuhan dalam jangka waktu lama dan secara keseluruhan pasien masih dapat melanjutkan hidup. Hoskin et al menemukan bahwa pasien dengan volume residual kurang dari 1 cm memiliki sintasan 5 tahun dari 30% - 50% dibandingkan dengan pasien yang memiliki penyakit residual yang sangat besar, hanya memiliki sintasan 5 tahun 10%-20%. (Uyar et al, 2006)
Pembedahan sitoreduktif memiliki manfaat tambahan, termasuk pengurangan gejala-gejala dari efek massa tumor. Tambahan lagi, pengangkatan dari massa-massa tumor nekrotik yang besar bisa memperbaiki perfusi ke lesi yang tersisa dan kemungkinan memaksimalkan pembunuhan sel (hipotesis pembunuhan sel fraksional) dari pengobatan-pengobatan kemoterapi. Tumor-tumor berukuran kecil bisa juga memiliki kecenderungan kecil untuk mengembangkan resistensi terapi menurut hipotesis Goldie-Coldman. (Uyar et al, 2006)
20
2.2.9.3. Faktor-faktor prognostik
Kelas tumor dan karakteristik histologi memainkan peranan prognostik yang signifikan pada kanker ovarium stadium awal. Pasien dengan penyakit stadium I dan karakteristik diferensiasi jelek atau histologi sel jernih memiliki prognosis buruk dibanding mereka yang menderita penyakit pada stadium sama dan karakteristik histologi serosa kelas 1 atau kelas 2. Bila dibandingkan angka sintasan 5 tahun secara keseluruhan keduanya 60% dan 90% berturut-turut.
(Bieber et al, 2006)
Level dari CA-125 pada waktu didiagnosis bisa berkorelasi dengan kebanyakan penyakit pada beberapa pasien. Akan tetapi, ini tidak dianggap sebagai faktor prognostik. Sebaliknya, pada keadaan kemoterapi pascaoperasi, tingkat penurunan dari petanda CA-125 dan normalisasi dari petanda ini dengan terapi telah dinyatakan sebagai faktor prognostik independen (Bieber et al, 2006).
Pasien-pasien yang berusia lebih muda telah dijumpai memiliki distribusi stadium yang sedikit lebih menguntungkan dan kemungkinan, oleh karena itu, memiliki prognosis yang meningkat hasilnya. Bahkan, ketika dilihat menurut stadium, tingkat sintasan meningkat hasilnya pada wanita muda (usia 40-50 tahun) didiagnosa dengan kanker ovarium bila dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Telah diamati juga, bagaimanapun bahwa lebih dari 40% pasien yang lebih tua mungkin tidak memperoleh terapi definitif. Di antara 2.085 pasien yang yang ikut serta dalam penelitian klinis prospektif untuk mengevaluasi terapi kombinasi dengan senyawa platinum dan paklitaksel, usia dan status pekerjaan tetap menjadi faktor-faktor prognostik untuk menghilangkan progresi penyakit dan secara kesluruhan viabilitas pasien. (Bieber et al, 2006)
Ploidi DNA telah diteliti telah dipelajari sebagai suatu indikator prognostik. Vergote et al saat itu melakukan sebuah studi pada tumor-tumor stadium I. Dari studi tersebut, disimpulkan bahwa ploidi lebih prediktif menyatakan prognosis dibandingkan faktor-faktor lain: adhesi, asites, ruptur, dan pertumbuhan ekstrakista. (Bieber et al, 2006)
21