Nilai Skala Nyeri
0 Tidak nyeri
1 Seperti gatal, tersetrum / nyut-nyut 2 Seperti melilit atau terpukul 3 Seperti perih
4 Seperti keram
5 Seperti tertekan atau tergesek 6 Seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7 – 9 Sangat nyeri tetapi dapat dikontrol oleh klien dengan aktivitas yang biasa dilakukan.
10 Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh klien. Keterangan : 1 – 3 (Nyeri ringan)
4 – 6 (Nyeri sedang) 7 – 9 (Nyeri berat) 10 (Sangat nyeri)
Intervensi NIC
a. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10
b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
c. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri,
sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain.
d. Lakukan perubahan posisi, massase [punggung dan relaksasi
e. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkutn aktivitas keperawatan
f. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung
g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi
4. Hambatan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik
Objektif
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan membolak-balik tubuh c. Dispnea saat beraktivitas
d. Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan utnuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
e. Pergerakan menyentak
f. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
h. Keterbatasan rentang pergerakan sendi i. Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
j. Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari)
k. Melambatnya pergerakan
l. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi.
Faktor yang Berhubungan
a. Perubahan metabolisme sel
b. Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia c. Gangguan kognitif
d. Kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai usia e. Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot f. Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas g. Keterlambatan perkembangan
h. Ketidaknyamanan
i. Intoleransi aktivitas dan penuruna kekuatan dan ketahanan j. Kaku sendi atau kontraktur
k. Defesiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik l. Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial m. Keterbatasan ketahanan kardiovaskular n. Hilangnya integritas struktur tulang o. Medikasi
p. Gangguan muskuloskeletal q. Gangguan neuromuskular r. Nyeri
t. Keengganan untuk memulai pergerakan
u. Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah v. Malnutrisi (umum atau selektif)
w. Gangguan sensori persepsi
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Memperlihatkan mobilitas yang dibuktikan dengan indikator: Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh Pergerakan sendi dan otot Berjalan
Bergerak dengan mudah
Aktivitas Keperawatan
Tingkat 1
a. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
b. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas c. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya dari
tempat tidur ke kursi)
d. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan e. Berikan penguatan positif selama aktivitas
f. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan
g. Pengaturan posisi (NIC):
2) Pantau ketepatan pemasangan traksi
Tingkat 2
a. Kaji kebutuhan belajar pasien
b. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan di rumah dan alat kesehatan yang tahan lama
c. Ajarkan dan dukungpasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot d. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau
pemberat untuk meningkatkan serta memperthanakan kekuatan ekstremitas atas
e. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman f. Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
g. Instruksikan pasien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
h. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
i. Berikan penguatan positif selama aktivitas
j. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan k. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan.
Tingkat 3dan 4
a. Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot
b. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien
c. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis
d. Berikan penguatan positif selama aktivitas e. Berikan analgesik sebelum memulai latihan fisik f. Susun rencana yang spesifik, seperti:
1) Tipe alat bantu 2) Posisi pasien
3) Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien
4) Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien
5) Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur)
6) Jadwal aktivitas g. Pengaturan posisi (NIC):
1) Pantau pemasangan alat traksi yang benar
2) Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar 3) Atur posisi dengan kesejajaran tubuh yang benar
4) Letakkan pada posisi terapeutik
5) Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam berdasarkan jadwal spesifik
6) Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
7) Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan. 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik
b. Nyeri abdomen c. Menolak makan
d. Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan e. Melaporkan perubahan sensasi rasa
f. Merasa cepat kenyang setelah mengomsumsi makanan
Objektif
a. Diare atau steatore b. Bising usus hiperaktif
c. Kurangnya minat terhadap makanan d. Membran mukosa pucat
e. Tonus otot buruk f. Menolak untuk makan
g. Kelemahan otot untuk menelan atau mengunyah
Faktor yang Berhubungan
a. Kesulitan mengunyah atau menelan b. Intoleransi makanan
c. Faktor ekonomi
d. Kebutuhan metabolik tinggi
e. Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi f. Hilang nafsu makan
g. Mual dan muntah
h. Pengabaian oleh orang tua
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Selera makan: Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatan
c. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
d. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal e. Melaporkan tingkat ekergi yang adekuat.
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut Wilkinson (2007)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: asupan makanan dan cairan adekuat, zat gizi terpenuhi, asupan cairan oral atau IV dapat terpenuhi dengan baik, serta mencapai berat badan ideal
Intervensi NIC
a. Kaji faktor pencetus mual dan muntah
b. Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah
c. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
d. Manajemen nutrisi NIC:
1) Ketahui makanan kesukaan pasien
2) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 3) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
4) Timbang pasien pada interval yang tepat
e. Ajarkan orang tua dan anak tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
f. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
g. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering dengan makanan yang bervariasi
h. Membantu pasien untuk makan
6. Ansietas
Batasana Karakteristik
Perilaku
a. Penurunan produktivitas
b. Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup c. Gerakan yang tidak relevan (misalnya mengeret kaki, gerakan lengan) d. Gelisah
e. Memandang sekilas f. Insomnia
g. Kontak mata buruk h. Resah
i. Menyelidik dan tidak waspada
Afektif
a. Gelisah
b. Kesedihan yang mendalam c. Distres
d. Ketakutan
e. Perasaan tidak adekuat f. Fokus pada diri sendiri g. Peningkatan kekhawatiran h. Iritabilitas
i.Gugup
j.Gembira berlebihan
k. Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten l.Marah
n. Perasaan takut o. Ketidakpastian p. Khawatir Fisiologis a. Wajah tegang b. Insomnia c. Peningkatan keringat d. Peningkatan ketegangan e. Terguncang
f. Gemetar atau tremor di tangan g. Suara bergetar
Parasimpatis
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan tekanan darah c. Penurunan nadi d. Diare e. Pingsan f. Keletihan g. Mual h. Gangguan tidur
i. Kesemutan pada ekstremitas j. Sering berkemih
k. Berkemih tidak lampias l. Urgensi berkemih
b. Eksitasi kardiovaskuler c. Diare
d. Mulut kering e. Wajah kemerahan f. Jantung berdebar-debar g. Peningkatan tekanan darah h. Peningkatan nadi i. Peningkatan refleks j. Peningkatan pernapasan k. Dilatasi pupil l. Kesulitan bernapas m. Vasokontriksi superfisial n. Kedutan otot o. Kelemahan Kognitif
a. Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis b. Blocking pikiran
c. Konfusi
d. Penurunan lapang pandang e. Kesulitan untuk berkonsentrasi
f. Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah g. Keterbatasan kemampuan untuk belajar
h. Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik i. Fokus pada diri sendiri
j. Mudah lupa
l. Tenggelam dalam dunia sendiri m. Melamun
n. Kecendruangan untuk menyalahkan orang lain
Faktor yang Berhubungan
a. Terpajan toksin
b. Hubungan keluarga/hereditas
c. Transmisi dan penularan interpersonal d. Krisis situasi dan maturasi
e. Stres
f. Penyalahgunaan zat g. Ancaman kematian
h. Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
i. Ancaman terhadap konsep diri
j. Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial k. Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Ansietas berkurang
b. Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentu c. Memiliki TTV dalam batas normal
d. Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasan
Intervensi NIC
a. Kaji tingkat ansietas pasien
1) Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung.
2) Merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu. 3) Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal
sendiri dan takut pada binatang besar.
4) Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.
5) Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi.
6) Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.
7) Gejala somatik : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.
8) Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah.
9) Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap.
10) Gejala pernapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek.
11) Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut.
12) Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.
13) Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.
14) Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat.
Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada 2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada
3 = berat / lebih dari ½ gejala yang ada 4 = sangat berat / semua gejala ada
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil:
1) Skor < 14 = tidak ada kecemasan. 2) Skor 14 - 20 = kecemasan ringan. 3) Skor 21 – 27 = kecemasan sedang. 4) Skor 28 – 41 = kecemasan berat. 5) Skor 42 – 56 = panik.
b. Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu
c. Berikan informasi tentnag gejala ansietas
d. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan aperasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
e. Yakinakan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
f. Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis
g. Bermain dengan anak atau bawa anak ke tempat bermain anak di rumah sakit dan libatkan anak dalam permainan
h. Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas.