Non-Interferensi 2 minggu
Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan
dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu diindikasikan (80%) Psikologis
Infeksi
Penurunan kadar fibrinogen Retensi janin lebih dari 2 minggu
Servik matang Servik belum matang
Infus Oksitosin Prostaglandin gel
Diulang setelah 6-8 jam
Gagal gagal
Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin Ditambah Prostaglandin/vaginam
Metode-Metode Terminasi :
1. Terminasi dengan induksi, yaitu : a. Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.
Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter,
langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.
b. Prostaglandin
Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: 1) Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah
6 jam
2) Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.
Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.
2. Operasi Sectio Caesaria (SC)
Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.
3. Embriotomi
Embriotomi adalah suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa
melukai ibu. Embriotomi diindikasikan kepada janin mati dimana ibu dalam keadaaan bahaya ataupun janin mati yang tak mungkin lahir pervaginam.
H. PENCEGAHAN2,4
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan USG. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu perlu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.
I. KOMPLIKASI
1. Disseminated intrvascular coagulation (DIC)16
Kematian janin akan mengakibatkan desidua plasenta menjadi rusak. Plasenta yang rusak akan menghasilkan tromboplastin. Tromboplastin masuk ke dalam peredaran darah ibu yang mengakibatkan pembekuan intravaskular yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombosit sehingga terjadi pembekuan darah yang meluas (DIC).
Dampak dari adanya DIC tersebut adalah terjadinya hipofibrinogenemia (kada fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD. Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-700 mg%. Akbat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi perdarahan post partum. Perdarahan postpartum biasanya berlangsung 2 – 3 minggu setelah janin mati.
2. Ensefalomalasia multikistik17
Hal ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, terutama kehamilan monozigotik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang masih hidup dengan yang salah satu janinnya meninggal. Dalam hal ini sering kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. Jika janin kedua masih dapat bertahan hidup, maka janin tersebut memiliki risiko tinggi terkena ensefalomalasia multikistik. Bila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi embolisasi bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui komunikasi vaskular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hemodinamik (hipotensi) pada saat kematian janin seingga terjadi infark cedera selular pada otak (ensefalomalasia multikistik, yang diagnosisnya dikonfirmasi dengan ekoensefalografi), usus, ginjal, dan paru.3
BAB III DISKUSI
G6P5A0, MRS dengan keluhan gerakan janin tidak lagi dirasakan sejak 1 minggu sebelum MRS. Keluhan ini juga disertai dengan leher terasa tegang dan pusing. Tidak ada mules-mules, keluar lendir darah atau air-air. HPHT 15 Juli 2015. UK 24-25 minggu. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2009 yang diketahui saat kontrol kehamilan anak pertama. Anak I –V pun lahir meninggal pada rata usia kehamilan 6 bulan dengan berat badan lahir rata-rata 500 gram. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan janin tunggal, IU dan DJJ (-). Pada pasien kemudian didiagnosis dengan IUFD 24-25 minggu dengan hipertensi kronis.
IUFD menurut ICD 10 adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu. Sedangkan WHO dan ACOG mendefinisikan IUFD sebagai janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Jika dilihat pada definisi diatas, maka hal ini sesuai dengan yang terjadi pada kasus pasien dimana usia kehamilan ibu > 20 minggu (24-25 minggu) dan berat badan bayi 500 gram.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Ezechi OC dkk menunjukkan bahwa dari sejumlah penyakit maternal yang dapat penyebabkan terjadinya IUFD penyakit hipertensi pada kehamilan menduduki persentase tertinggi sebagai penyebab IUFD (21,6%). Penyakit hipertensi pada kehamilan sendiri terbagi
menjadi 4 yaitu hipertensi gestasional, preeklampsia-eklampsia, preeclampsia
superimposed on chronic hypertension, dan hipertensi kronik. Pada kasus pasien,
yang dipikirkan menjadi penyebab utama IUFD adalah hipertensi kronik karena pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Hipertensi kronik didefinisikan sebagai hipertensi yang timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu hipertensi yang menetap sampai usia 12 minggu persalinan.18
Pada semua kasus hipertensi, terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan vasokonstriksi pembuluh darah. Hal inilah yang mendasari mengapa pada hipertensi dalam kehamilan dalam hal ini adalah hipertensi kronik dapat menyebabkan terjadinya IUFD. Peningkatan resistensi vaskuler dan vasokonstriksi menyebabkan gangguan aliran darah di daerah intervili yang menyebabkan penurunan perfusi ke plasenta. Hal ini menimbulkan iskemik dan hipoksia plasenta yang berakibat terganggunya pertumbuhan bayi intra uterin hingga kematian bayi.19,20
Diagnosis suatu IUFD dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat digali semua gejala dan riwayat penyakit ibu. Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan sudah tidak lagi merasakan gerakan janin yang dikandungnya. Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan hal yang serupa dimana pada palpasi tidak teraba gerakan janin. Hasil auskultasi menggunakan doppler dan USG memperkuat diagnosis karena tidak ditemukan denyut jantung janin. Cara mendiagnosis hingga diagnosis menjadi suatu IUFD pada kasus ini sudah sesuai dengan yang dijelaskan pada
teori. Jika berdasarkan klasifikasinya, maka kasus ini masuk kedalam IUFD golongan II atau intermediete fetal death dimana kematian janin terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu (pada kasus 24-5 minggu).
Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif. Pada kasus ini pilihan yang dipilh adalah induksi dengan misoprostol setengah tablet (100 mcg). Pilihan induksi pun sesuai dengan teori karena pada kasus pasien memenuhi indikasi janin yaitu janin mati dan indikasi ibu yaitu kehamilan dengan hipertensi.