INSTITUT PERTANIAN BOGOR
B. SOSIAL EKONOMI KELUARGA BALITA
B1 B2 B3 B4 B51 B52 B6 B7 B8
No Nama Posisi dalam keluarga
JK Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan keluarga Tahun bulan
(B3) posisi dalam keluarga : 1=suami (ayah), 2= istri (ibu), 3= anak, 4=saudara lainnya, 5= kakek/nenek
(B4) jenis kelamin : 1= laki-laki, 2= perempuan (B5) umur
(B6) Pendidikan :
1. tidak pernah sekolah 5. SLTA/Sederajat,
2. tidak tamat SD 6. Akademik/Diploma
3. SD/ sederajat 7. universitas/sarjana
4. SLTP/Sederajat 8. pascasarjana/S2/S3
(B7) Pekerjaan
1. tidak bekerja 7. Pegawai swasta
2. petani yang punya lahan 8. Buruh pabrik/ industri
3. petani tanpa lahan 9. Buruh lainnya
4. buka toko/warung 10. Supir/ojek
5. PNS 11. Lainnya
6. polisi/ABRI
63
Nama Sheet : PenGizMom C. PENGETAHUAN GIZI IBU
No. Pertanyaan Variabel Jawaban
responden
1. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri atas ….
a. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral b. Karbohidrat dan protein
c. Karbohidrat dan lemak d. Tidak tahu
C1
2. Fungsi utama protein dalam tubuh adalah sebagai … a. Sumber tenaga
b. Zat pembangun c. Menyembuhkan luka d. Tidak tahu
C2
3. Pangan yang tergolong sumber karbohidrat antara lain ….
a. Ikan, telur, tahu, susu b. Nasi, roti, kentang, ubi c. Sayuran dan buah d. Tidak tahu
C3
4. Pangan yang tergolong sumber protein antara lain …. a. Singkong, jagung, ubi
b. Kacang-kacangan, telur, daging, ikan, susu c. Kangkung, bayam, pisang, apel
d. Tidak tahu
C4
5. Pangan yang tergolong sumber vitamin antara lain …. a. Nasi, roti, kentang, ketela pohon
b. Ikan, telur, tempe, tahu c. Sayuran dan buah-buahan d. Tidak tahu
C5
6. Makanan yang dikonsumsi harus bergizi dan …. a. Mahal harganya
b. Mengandung banyak lemak c. Beraneka ragam
d. Tidak tahu
C6
7. Fungsi kalsium dan fosfor antara lain …. a. Agar tubuh kuat
b. Untuk mencegah anemia
c. Untuk pembentukan tulang dan gigi d. Tidak tahu
C7
8. Bahan makanan yang mengandung banyak kalsium dan fosfor antara lain ….
a. Bayam dan kangkung b. Susu dan keju c. Daging dan ikan d. Tidak tahu
C8
9. PUGS kepanjangan dari…
a. Pedoman Umum Gizi Seimbang b. Prinsip Umum Gizi Sehari-hari c. Perilaku Umum Gizi Sehari-hari d. Tidak tahu
C9
10. Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk mencegah penyakit … a. Rabun senja b. Gondok c. Busung lapar d. Tidak tahu C10
No. Pertanyaan Variabel Jawaban responden 11. Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan ….
a. Sariawan b. Rabun c. Anemia d. Tidak tahu
C11
12. Konsumsi tablet zat besi selama kehamilan bertujuan untuk mencegah …. a. Anemia b. Keguguran c. Kegemukan d. Tidak tahu C12
13. Apakah yang dimaksud dengan ASI Eksklusif ?
a. Pemberian ASI secara penuh hingga usia 6 bulan tanpa tambahan makanan atau minuman lain b. Pemberian ASI dengan disertai pemberian
makanan tambahan lain
c. Pemberian ASI hingga usia 2 tahun d. Tidak tahu
C13
14. Apakah yang dimaksud dengan MP ASI ?
a. Makanan tambahan yang diberikan pada bayi sebagai pendamping ASI setelah bayi berusia 6 bulan
b. Makanan yang diberikan sebagai pengganti ASI pada bayi di bawah usia 6 bulan
c. Makanan yang secara tunggal dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi
d. Tidak tahu
C14
15. Apakah yang dimaksud dengan kolostrum?
a. Cairan kental, keruh, berwarna kekuningan b. Cairan encer dan berwarna bening
c. Cairan kental dan berwarna putih d. Tidak tahu
C15
16. Sebaiknya ASI diberikan pada bayi pada usia …. a. Sejak bayi baru lahir
b. 3 hari setelah lahir c. 7 hari setelah lahir d. Tidak tahu
C16
17. ASI sebaiknya tetap diberikan pada bayi hingga usia …. a. 1 tahun
b. 2 tahun c. 3 tahun d. Tidak tahu
C17
18. Berat minimal bayi lahir yang dikatakan sehat adalah …. a. 3,5 kg
b. 3 kg c. 2,5 kg d. Tidak tahu
C18
19. Pemberian imunisasi pada bayi penting untuk …. a. Menyembuhkan penyakit
b. Memberi vitamin
c. Menjaga kekebalan terhadap penyakit tertentu d. Tidak tahu
65
No. Pertanyaan Variabel Jawaban
responden 20. Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat
menyebabkan penyakit …. a. Cacar b. Diare c. Malaria d. Tidak tahu C20
Nama Sheet: PHBSIbu D. PHBS IBU
No. Pertanyaan Jawaban
(Tulislah angka pada kotak jawaban responden)
Variabel Jawaban responden
1 2
1. Apakah sewaktu hamil, ibu rutin memeriksakan kehamilan setiap
bulan ke dokter/bidan? Ya Tidak D1
2. Apakah sewaktu melahirkan, ibu
ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak D2 3 Apakah ibu dan suami ibu
memakai alat KB? Ya Tidak D3
4 Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita ibu di posyandu klinik
setiap bulan? Ya Tidak D4
5 Apakah ibu selalu membiasakan keluarga sarapan setiap pagi
sebelum beraktivitas? Ya Tidak D5
6 Apakah anak ibu mendapatkan
imunisasi lengkap? Ya Tidak D6
7 Apakah ibu selalu memasak air hingga mendidih dan meminum air bersih?
Ya Tidak D7
8 Apakah di rumah ibu mempunyai
jamban yang sehat? Ya Tidak D8
9 Apakah ibu membiasakan anak dan keluarga ibu untuk mencuci tangan menggunakan sabun dan air bersih?
Ya Tidak D9
10 Apakah ibu membiasakan anak ibu untuk selalu menggosok gigi
sebelum tidur? Ya Tidak D10
11 Apakah seluruh keluarga ibu tidak ada yang pernah menggunakan Napza?
Ya Tidak D11
12 Apakah ibu dan keluarga ibu mempunyai
Askes/tabungan/emas?
No. Pertanyaan Jawaban
(Tulislah angka pada kotak jawaban responden)
Variabel Jawaban responden
1 2
13 Apakah ibu rutin melakukan SADARI (periksa payudara
sendiri) secara berkala? Ya Tidak D13
14 Apakah ibu rutin memeriksakan tekanan darah untuk mengukur
hipertensi? Ya Tidak D14
15 Apakah ibu pernah/ sering memeriksakan kesehatan
dengan Pap Smear? Ya Tidak D15
16 Apakah ibu menerapkan perilaku
seksual yang sehat? Ya Tidak D16
Nama Sheet: Perilakugiz Ibu E. PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU
No. Pertanyaan Jawaban
(Tulislah angka pada kotak jawaban responden)
Variabel Jawaban responden
1 2 3
1 Ibu selalu menyediakan menu makan yang beranekaragam untuk anak dan keluarga ibu setiap hari
Selalu Kadang- kadang
Tidak
pernah E1 2 Ibu selalu menyediakan menu
sayur dan buah untuk anak dan
keluarga di setiap waktu makan Selalu
Kadang- kadang
Tidak
pernah E2 3 Ibu membiasakan anak ibu
untuk makan dalam sehari ≥ 3 kali sehari sehari 2 kali ≤ 1 kali sehari E3 4 Frekuensi ibu dan keluarga
mengonsumsi air minum dalam sehari 6-8 gelas/ hari 4-5 gelas/hari ≤ 4 gelas/ hari E4
5 Ibu selalu membiasakan anak ibu untuk mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah makan dan setelah bermain
Selalu Kadang- kadang
Tidak
pernah E5 6 Ibu selalu melatih anak ibu
untuk buang air kecil dan buang
air besar di toilet/kamar mandi Selalu
Kadang- kadang
Tidak
pernah E6 7 Frekuensi ibu dan keluarga
melakukan olahraga/ aktivitas fisik dalam seminggu
≥ 3 kali seminggu 2 kali seminggu ≤ 1 kali seminggu E7
67
No. Pertanyaan Jawaban
(Tulislah angka pada kotak jawaban responden)
Variabel Jawaban responden
1 2 3
8 Frekuensi ibu meluangkan waktu untuk mengajak anak bermain untuk menumbuhkan ikatan batin (emotional
bonding)
Setiap hari 3-4 kali seminggu
1-2 kali
seminggu E8
9 Ibu selalu memantau berat badan anak ibu dengan KMS dan menimbang setiap bulannya
Selalu Kadang- kadang
Tidak
pernah E9 10 Ibu selalu memperhatikan pola
makan dan kebiasaan jajan anak untuk mengontrol berat badan anak
Selalu Kadang- kadang
Tidak
pernah E10
Nama Sheet: Status gizi balita F. STATUS GIZI BALITA
F1.1 Usia (dalam tahun) ……. Tahun F1.2 Usia (dalam bulan) …….. Bulan
F2 Berat badan sekarang (BB) ………..Kg F3 Tinggi badan sekarang (TB) ………..cm Nama Sheet: StatKes Balita