Standar PP.1.
¾
¾
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
Maksud dan Tujuan PP.1.
¾
¾
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang seingkat” mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan ingkat kualitas asuhan yang sama seiap hari dalam seminggu dan pada seiap shit. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboraif. Asuhan pasien yang seragam tereleksi sebagai berikut dalam :
Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, idak tergantung a)
atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang b)
diberikan oleh prakisi yang kompeten idak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi c)
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan d)
Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima e)
asuhan keperawatan yang seingkat diseluruh rumah sakit.
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang eisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.
Elemen Penilaian PP.1.
¾
¾
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses 1.
pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam 2.
sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad
3.
a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). Standar PP.2.
¾
¾
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada seiap pasien.
Maksud dan Tujuan PP.2.
¾
¾
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak prakisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi akivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang eisien, penggunaan yang lebih efekif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara im, ronde pasien muli departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus/case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya, seiap catatan observasi dan pengobatan
prakisi pelayanan. Demikian juga, seiap hasil atau kesimpulan dari rapat im atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.5, EP 2).
Elemen Penilaian PP.2.
¾
¾
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai 1.
unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai 2.
unit kerja dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari im asuhan atau diskusi lain tentang 3.
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien. Standar PP.2.1.
¾
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan PP.2.1.
¾
Perencanaan yang telii diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang opimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh prakisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang ruin (contoh, hasil laboratorium atau radiograi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien yang iba-iba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan seiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing prakisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk seiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyekif dan sasaran asuhan yang realisik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan.
Elemen Penilaian PP. 2.1.
¾
Asuhan untuk seiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung 1.
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen 2.
awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan 3.
terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang dianisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; 4.
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh prakisi pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk iap pasien direview dan di veriikasi oleh DPJP 5.
dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 6.
Asuhan yang diberikan kepada seiap pasien dicatat dalam rekam 7.
medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Standar PP.2.2.
¾
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Maksud dan Tujuan PP.2.2.
¾
Akivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnosik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah
diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk mengeri kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Seiap rumah sakit memutuskan :
Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
-
Permintaan pemeriksaan diagnosik imajing dan pemeriksaan
-
laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperi IGD dan Unit Pelayanan
-
Intesif;
Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
-
dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
-
Elemen Penilaian PP.2.2.
¾
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikui kebijakan rumah 1.
sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnosik imajing dan laboratorium klinis 2.
harus disertai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan eksperise. Hanya mereka yang diizinkan boleh menuliskan perintah.
3.
Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis 4.
pasien.
Standar PP.2.3.
¾
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan PP. 2.3.
¾
Tindakan diagnosik dan indakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta indakan invasif lain dan indakan diagnosik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1).
Elemen Penilaian PP.2.3.
¾
Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien 1.
(lihat juga PP.2.1, EP 7).
Hasil indakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 2.
Standar PP.2.4.
¾
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian idak diharapkan.
Maksud dan Tujuan PP.2.4.
¾
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang idak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4.
¾
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan 1.
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan 2.
pengobatan yang idak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).