No Pertanyaan Deskripsi 1
Apakah anda mengalami disabilitas?
*Jawaban boleh lebih dari satu
Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami kecacatan sehingga terganggu atau mendapatkan rintangan dan hambatan baginya untuk melakukan kegiatan secara selayaknya. Kecacatan dapat terjadi akibat kecelakaan, korban kriminalitas, penyakit atau cacat lahir. Secara umum cacat dibagi menjadi dua yaitu cacat fisik dan cacat mental.
1. Ya, mengalami Tuna Wicara
Tuna wicara: apabila tidak dapat bicara sama sekali atau pembicaraannya tidak dapat dimengerti oleh orang lain.
2. Ya, mengalami Tuna Rungu
Tuna rungu: apabila kedua telinganya tidak dapat mendengar suara atau perkataan yang disampaikan pada jarak 1 meter tanpa alat bantu dengar.
3. Ya, mengalami Tuna Netra
Tuna netra/buta: adalah orang yang kedua matanya tidak dapat melihat sama sekali. Tidak termasuk yang hanya salah satu matanya buta
atau yang kurang awas.
4. Ya, mengalami Tuna Daksa
Tuna daksa/cacat tubuh: adalah kelainan pada tulang, otot atau sendi anggota gerak dan tubuh, tidak ada atau tidak lengkapnya anggota gerak atas dan anggota gerak bawah sehingga menimbulkan gangguan gerak.
5. Ya, mengalami Tuna Grahita
Tuna grahita adalah keadaan dengan intelegensia /kepandaian yang kurang (subnormal) sejak masa perkembangan (sejak lahir atau sejak masa anak).
Biasanya terdapat perkembangan mental yang kurang secara keseluruhan, tetapi gejala utama adalah intelegensia/kepandaian yang terbelakang. Cacat ini dianggap sebagai orang yang tidak dapat menguasai keahlianyang sesuai dengan umurnya dan tidak bisa merawat dirinya sendiri.
6. Ya, mengalami Tuna Laras
Tuna laras adalah individu yang mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial.
7. Autisme
Autisme adalah gangguan perkembangan otak yang memengaruhi kemampuan penderita dalam berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang lain.
8. Idiot
Idiot adalah orang yang memiliki tingkat IQ yang sangat rendah, sekitar dibawah 20. Kini idiot tidak lagi digunakan untuk istilah ilmu pengetahuan.
9. Lumpuh karena sakit
Lumpuh karena sakit adalah kondisi lemah dan tidak bertenaga atau tidak dapat bergerak lagi (tentang anggota badan, terutama kaki) akibat penyakit tertentu
10. Lumpuh dari lahir
Lumpuh dari lahir adalah kondisi lemah dan tidak bertenaga atau tidak dapat bergerak lagi (tentang anggota badan, terutama kaki) sejak dilahirkan.
11. Tidak
12. Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) 13. Sindrom Down
Kelainan genetik yang disebabkan ketika pembelahan sel menghasilkan bahan genetik
tambahan dari kromosom 21.
Sindrom down menyebabkan penampilan wajah yang khas, cacat intelektual, keterlambatan perkembangan, dan dapat terkait dengan tiroid atau penyakit jantung
2 Memiliki riwayat penyakit diabetes
Diabetes (kencing manis): keadaan kadar gula dalam darah tinggi. Gejala diabet adalah sering buang air kecil, haus berlebihan, penglihatan kabur, dan penurunan berat badan secara cepat.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 3 Memiliki
riwayat penyakit jantung
Penyakit jantung: penyakit ini bisa diakibatkan oleh penyempitan pembuluh darah. Gejala sepertinyeri di dada, nyeri ulu hati, keringat dingin, pusing, pingsan, dan mual/muntah.
Hipertensi (tekanan darah tinggi): peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Tekanan darah yang tinggi dalam arteri menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung, penyakit ginjal, pengerasan dari arteri, kerusakan mata dan stroke. Penderita hipertensi memiliki tekanan darah di atas 140/90.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 5 Memiliki
riwayat penyakit Stroke
Stroke: terjadi ketika penyediaan darah ke bagian dari otak terganggu yang diakibatkan oleh tekanan darah tinggi/hipertensi.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 6 Memiliki
riwayat penyakit HIV
HIV adalah suatu virus yang dapat menyebabkan penyakit AIDS. Virus ini menyerang manusia dan menyerang sistem kekebalan (imunitas) tubuh, sehingga tubuh menjadi lemah dalam melawan infeksi.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 7 Memiliki
riwayat penyakit TB Paru dalam 1 tahun terakhir
TB Paru merupakan penyakit menular yang umum, dan dalam banyak kasus bersifat mematikan. Tuberkulosis menyebar melalui udara ketika seseorang dengan infeksi TB aktif batuk, bersin, atau menyebarkan butiran ludah mereka melalui udara.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
* hanya untuk wanita
Kanker/tumor ganas servik: kanker atau biasa disebut tumor ganas adalah sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal, kanker servik jika terjadi di bagian sel servik.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 4. Tidak relevan (jika laki-laki)
9 Memiliki riwayat penyakit kanker payudara
* hanya untuk wanita
Kanker/tumor ganas payudara: kanker atau biasa disebut tumor ganas adalah sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal, kanker servik jika terjadi di bagian sel payudara.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 4. Tidak relevan (jika laki-laki)
10 Memiliki riwayat penyakit kanker rahim
* hanya untuk wanita
Kanker/tumor ganas rahim kanker atau biasa disebut tumor ganas adalah sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal, kanker servik jika terjadi di bagian sel Rahim.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 4. Tidak relevan (jika laki-laki)
11 Memiliki
Anemia, artinya kekurangan darah, adalah keadaan saat jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di bawah normal.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Leukemia adalah jenis kanker yang menyerang sel-sel darah putih. Sel darah putih ini dihasilkan oleh sumsum tulang belakang. Pada kondisi normal, sel-sel darah putih akan berkembang secara teratur di saat tubuh membutuhkannya untuk memberantas infeksi yang muncul.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 13 Memiliki
riwayat penyakit DBD dalam 6 bulan terakhir
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Dengue, irus ini masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang hidup di wilayah tropis dan subtropis.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu 14
Memiliki riwayat talasemia
Talasemia adalah penyakit kelainan darah yang diakibatkan oleh faktor genetika dan menyebabkan protein yang ada di dalam sel darah merah (hemoglobin) tidak berfungsi secara normal. Zat besi yang diperoleh tubuh dari makanan digunakan oleh sumsum tulang untuk menghasilkan hemoglobin.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Gizi kurang adalah Keadaan kurang zat gizi tingkat sedang yang disebabkan oleh rendahnya asupan energi dan protein dalam waktu cukup lama yang ditandai dengan berat badan menurut umur (BB/U) yang berada pada <-2 SD sampai >-3SD tabel baku WHO-NCHS.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
16 Memiliki riwayat penyakit gizi buruk
*Hanya untuk balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Gizi buruk adalah kondisi tubuh terparah yang mengalami kekurangan gizi dalam kurun waktu yang lama (menahun). Dalam istilah medis Gizi Buruk disebut sebagai Malnutrisi Energi Protein (MEP) Berat, MEP itu sendiri ada dua macam yaitu MEP ringan dan berat.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Dibawah garis merah adalah kondisi berat badan anak telah berada di bawah garis merah pada Kartu Menujuh Sehat (KMS).
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Gizi lebih adalah keadaan kelebihan zat gizi yng disebabkan oleh kelebihan konsumsi energi dan protein yang ditandai dengan berat badan menurut umur (BB/U) yang berada pada >2SD tabel baku WHO-NCHS.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Penyakit cacingan atau ascariasis adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh cacing gelang parasit yang menggunakan usus manusia sebagai inangnya.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu balita (umur 0 s.d 5 tahun)
Stunting adalah masalah kurang gizi kronis yang disebabkan oleh kurangnya asupan gizi dalam waktu yang cukup lama, sehingga mengakibatkan gangguan pertumbuhan pada anak yakni tinggi badan anak lebih rendah atau pendek (kerdil) dari standar usianya.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
*Hanya diisi ibu
hamil atau
keluarga memiliki anak <2 tahun
Informasi pencegahan stunting merupakan informasi yang berisikan langkah atau hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah anak yang pendek berdasarkan kategori usia yang diukur berdasaran tinggi badan.
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak relevan
22 Darimana Sumber informasi merupakan sumber mendapatkan
informasi tersebut didapatkan?
informasi terkait pencegahan stunting.
1. Radio 2. Televisi 3. Videotron 4. Koran
5. Majalah/Tabloid
6. Flipchart/ lembar balik /Leaflet 7. Poster
8. Spanduk/ Umbul-umbul 9. Banner
10. Billboard/ Baliho 11. Pameran
12. Merchandise/Souvenir 13. Event
14. Internet/website/social media (Fb, IG, Twitter, WA, Youtube, Blog, Website)/media online
15. Seminar/Pengajian/Ibadat/Workshop/Diseminasi/
Pertemuan Kelompok Kegiatan/ Konseling 23 Tinggi badan
(dalam cm)
*Hanya untuk balita (umur 0 s.d 5 tahun), ibu hamil, ibu yang memiliki balita (umur 0 s.d 5 tahun)
*Mandatory
………
24 Berat badan (dalam kg)
*Hanya untuk balita (umur 0 s.d 5 tahun)
*Mandatory
………
25 Lingkar kepala (dalam cm)*Hanya untuk balita (umur 0 s.d 5 tahun)
*Mandatory
………
26 Lingkar Lengan Atas (LILA)
*Hanya untuk ibu memiliki balita (umur 0 s.d 5 tahun) atau ibu
hamil anak
pertama
………
*Mandatory