C. Asuhan Kebidanan Post Partum
I. SUBJEKTIF A. Anamnesa
1. Riwayat persalinan
Ibu bersalin secara spontan di klinik dibantu oleh bidan. Bayi lahir berat badan 2800 gram dan panjang badan 50 cm. Tidak ada komplikasi saat persalinan, obat-obatan yang diberikan kepada ibu yaitu Fenamin 3x1 500 mg di minum secara oral, Bintamox 3x1 500 mg diminum secara oral dan Vitonal Fe 1x1 diminum secara oral.
2. Faktor Lingkungan
a. Daerah tempat tinggal : Perkotaan b. Ventilasi dan higinitas rumah : Baik c. Suhu udara & pencahayaan : Baik 3. Faktor Genetik
a. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada b. Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada c. Riwayat penyakit menular : Tidak ada
d. Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada e. Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada f. Riwayat bayi kembar : Tidak ada 4. Faktor Sosial
a. Anak yang diharapkan : Ibu mengatak ini anak yang di inginkan
b. Jumlah saudara kandung : Tidak ada c. Penerimaan keluarga dan : Baik
masyarakat II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum
a. Ukuran keseluruhan : Baik
b. Kepala, badan, ekstremitas : Normal
c. Warna kulit dan bibir : Kemerahan. Merah muda
d. Tangis bayi : Kuat
2. Tanda-tanda Vital
a. Pernafasan : 40 x/menit
b. Denyut jantung : 150 x/menit
c. Suhu : 36,5oC
3. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan bayi : 2800 gram b. Panjang badan bayi : 50 cm
4. Kepala
a. Ubun-ubun : Datar
b. Sutura : Tidak ada
c. Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak ada
d. Caput succadaneum : Tidak ada
e. Lingkar kepala : (1) Circumferentia
suboccipito bregmatica (32 cm)
(2) Circumferentia fronto occipitalis (34 cm)
(3) Circum ferentia occipitalis (35 cm) 5. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
c. Sklera : Putih
d. Konjungtiva : Merah muda
e. Reflek pupil dan labirin : (+) 6. Telinga
a. Bentuk : Simetris
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada 7. Hidung dan Mulut
a. Bibir dan langit-langit : Baik b. Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
c. Reflek rooting : (+)
d. Reflek Sucking : (+)
e. Reflek swallowing : (+)
f. Masalah lain : Tidak ada
8. Leher
a. Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
b. Gerakan : Aktif
c. Reflek tonic neck : (+) 9. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Posisi putting : Simetris
c. Bunyi nafas : Normal
d. Bunyi jantung : Normal
e. Lingkar dada : 31 cm
10. Bahu, lengan dan tangan
a. Bentuk : Simetris
b. Jumlah jari : Kanan/kiri 5/5. Lengkap.
c. Gerakan : Aktif
d. Reflek graps : (+)
11. Sistem saraf
a. Reflek Moro : (+)
12. Perut
a. Bentuk : Datar.
Lembut b. Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak ada c. Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada
d. Hernia : Tidak ada
13. Kelamin
Jenis kelamin perempuan
Labia minora sudah menutupi labia mayora.
14. Tungkai dan kaki
a. Bentuk : Simetris
b. Jumlah jari : Kanan/kiri
5/5. Lengkap.
c. Gerakan : Aktif
d. Reflek babynski : (+)
15. Punggung dan anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada
b. Lubang anus : Ada
16. Kulit
a. Verniks : Ada
b. Warna kulit dan bibir : Merah muda
c. Tanda lahir : Tidak ada III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 2 jam.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah mengetahuinya.
2. Memberikan suntik Vit. K phytomenadione 1 mg 0,5 ml di paha kiri bayi secara IM dan salep mata erlamycetin 3,5 gram untuk mencegah perdarahan. Vit K dan salep mata telah diberikan.
3. Memberikan asuhan kebidanan pada bayi meliputi :
Menjaga kehangatan bayi. Mengajarkan ibu teknik menyusi yang benar
Ibu sudah mengatahuinya dan mampu melakukannya 4. Memberikan konseling pada ibu mengenai :
Pemberian ASI 2 jam sekali. Tanda bahaya pada bayi, seperti: tidak mau menyusu, kejang-kejang, lemah, sesak nafas, bayi merintih atau menangis terus menerus, tali pusar kemerahan sampai dinding perut, berbau atau bernanah, demam, mata bayi bernanah, diare atau buang air besar cair lebih dari 3 kali sekali dan kulit dan mata bayi kuning.
Cara mencuci tangan dan memberitahukan ibu untuk cuci tangan setelah melakukan kegiatan rumah, setelah mengganti popok dan sebelum memegang bayi.
Ibu sudah mengetahuinya dan mampu menyebutkan kembali hasil dari
konseling yang telah diberikan.
Hari/ Tanggal : Minggu, 10 Maret 2019 Tempat : Klinik Pratama Sahabat Ibu dan Anak
Pengkaji : Nurul Fadila Pasha Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik. Sudah bisa menyusu dan sudah BAB dan BAK.
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis c. TTV :
Denyut jantung : 130 x/menit Pernafasan:48 x/menit
f. Warna kulit kemerahan
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 jam
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan memberitahukan bahwa bayi akan diberikan suntik HB0. Ibu mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan baik dan mengizinkan untuk diberikan suntik HB0.
2. Memandikan bayi. Bayi telah dimandikan oleh bidan yang sedang bertugas.
3. Menyuntikan Hbo kepada bayi. Telah dilakukan oleh bidan yang sedang bertugas.
4. Memberi konseling pada ibu mengenai:
a. Cara menyendawakan bayinya.
b. Cara merawat tali pusat
c. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan.
d. Tanda bahaya pada bayi seperti bayi mengalami nafas megap-megap, warna kulit bayi kebiruan dan pucat, sulit menyusu, rewel, tali pusat berbau dan keluar cairan.
e. Cara memandikan bayi.
f. Menjaga kehangatan bayi.
g. Menjemur bayi pada pagi hari selama 10-15 menit.
Ibu sudah mengetahuinya dan mampu menyebutkan kembali hasil dari konseling.
Kunjungan ke II Asuhan Kebidanan Neonatus (KN II)
Hari/ Tanggal : Senin, 13 Maret 2019 Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Nurul Fadila Pasha Waktu Pengkajian : 17.30 WIB
Nama : By. M Usia : 3 hari
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik.
Menyusu dengan kuat dan sering. Pola eleminasi bayi sehari BAB 4 kali dan BAK 6 kali ganti popok dalam sehari.
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis c. TTV :
Denyut jantung : 130 x/menit Pernafasan:48 x/menit
f. Warna kulit kemerahan
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 3 hari
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah mengetahuinya.
2. Memberikan kosneling
kepada ibu tentang menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong, lampu atau menyelimuti bayi. Ibu sudah mengerti.
3. Melakukan konseling mengenai ASI Ekslusif. Ibu sudah mnegerti dan mampu memjawab setelah diberikan pertanyaan.
4. Menyarankan ibu untuk menjemur bayi di setiap pagi saat ada matahari pada pukul 08-09 pagi dan durasi penjemuran 15 menit depan 15 menit belakang.
Ibu sudah mengetahui dan mampu menjawab saat diberikan pertanyaan.
5. Melakukan pijat bayi. Telah dilakukan
Kunjungan ke III Asuhan Kebidanan Neonatus (KN III)
Hari/ Tanggal : Rabu, 20 Maret 2019 Tempat : Rumah Klien
Pengkaji : Nurul Fadila Pasha Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
Nama : By. M Usia : 10 hari
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik.
Menyusu dengan kuat dan sering. Pola eleminasi bayi sehari BAB 4 kali dan BAK 6 kali ganti popok dalam sehari. Tali pusat sudah puput
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV :
Denyut jantung : 130 x/menit Pernafasan:48 x/menit Suhu : 36oC
d. Dada
Bunyi nafas normal, bunyi jantung reguler.
e. Warna kulit kemerahan
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 10 hari
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah mengetahuinya.
2. Melakukan pemijatan bayi. Telah dilakukan dan ibu melihat cara melakukan pemijatan bayi.
3. Memberikan konseling pada ibu mengenai:
a. Pemberian ASI sesering mungkin sesuai dengan keinginan bayi tanpa dijadwal.
b. Pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan c. Teknik penyimpanan ASI perah
Ibu sudah mengetahuinya dan mampu menyebutkan kembali hasil dari konseling yang telah diberikan.
4. Memberitahukan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari dapat dimulai dari jam 07.00 – 09.00 saat matahari cerah, menjemur seluruh bagian tubuh bayi selama ± 30 menit dengan 15 menit bagian depan dan 15 menit bagian belakang, kecuali bagian mata dan genitalia di tutup.
Ibu sudah mengetahuinya dan akan melakukannya.
Hari/ Tanggal : Jum’at 19 April 2019 Tempat : Jalan Siti Munigar No. 64 Pengkaji : Nurul Fadila Pasha Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
I. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan sudah mengambil keputusan untuk menggunakan alat kontrasepsi MAL.
II. OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi 21x/menit, Suhu 36oC
Payudara : Pengeluaran ASI : Ada, tidak ada benjolan atau masalah lain
Genitalia : Lochea : Tidak ada, Bau : Tidak ada, Luka perineum : sudah kering
III. ANALISA
P1A0 Akseptor KB MAL.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan konseling menganai cara kerja metode amenore laktasi. Ibu sudah mengetahuinya.
2. Memberikan konseling mengenai kelebihan dan kekurangan metode amenore laktasi. Ibu sudah mengetahuinya.