SURAT PERNYATAAN - BERITA DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 65 TAHUN 2012 PERATURAN WALIKOTA DEPOK NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tenaga Teknis Kefarmasian : ...

Nomor STRTTK :... Nomor SIK TTK : ... Alamat : ... ... Nama apotek : ... Alamat : ... ...

Dengan ini menyatakan bersedia bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada apotek tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Depok, ...

Materai 6000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemilik modal : ... Alamat : ... ... Nama apotek : ... Alamat : ... ...

Dengan ini menyatakan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Depok, ...

Materai 6000,-

DAFTAR TERPERINCI ALAT PERLENGKAPAN APOTEK

No. Nama Alat Jumlah Keterangan

Depok, ... Pemohon

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Badan Pelayanan

Perihal : permohonanIzin Apotek Perijinan Terpadu Kota Depok

Karena penggantian di

Pemilik modal Depok

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data – data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama pemohon : ... Nomor STRA : ... Nomor SIPA : ... Nomor KTP : ... Alamat dan no.telp : ... ... ... Pekerjaan sekarang : ... 2. Apotek Nama apotek : ... Alamat : ... ... ...

3. dengan menggunakan sarana : milik sendiri/ milik pihak lain

nama pemilik modal : ... alamat : ... ... ... Nomor NPWP : ... Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan / fotocopy KTP pemilik modal;

2. Salinan/ Foto copy denah bangunan apotek disertai ukuran dan peta lokasi;

3. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/ kontrak;

4. Akte perjanjian kerjasama apoteker penanggung jawab apotek dengan pemilik modal;

5. Surat pernyataan pemilik modal tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat; 6. surat izin apotek asli;

7. Foto copy NPWP Pemilik modal;

8. IMB apotek (sosial budaya);

9. Daftar tenaga kefarmasian selain apoteker penanggung jawab minimal 2 (dua) orang (untuk apotek non 24 jam), minimal 4 (empat) orang (untuk apotek 24 jam) dengan

melampirkan ijazah, surat sumpah (SMF, DIII far,asi, S1 farmasi, apoteker pendamping), surat lolos butuh (bagi lulusan luar provinsi Jawa Barat), Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) untuk SMF, DIII farmasi dan S1 farmasi, STRA dan SIPA untuk apoteker pendamping;

10.Surat izin gangguan/HO;

11.Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkunngan (SPPL).

Depok, ... Yang memohon,

Materai 6000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemilik modal : ... Alamat : ... ... Nama apotek : ... Alamat : ... ...

Dengan ini menyatakan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Depok, ...

Materai 6000,-

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Badan Pelayanan

Perihal : permohonanperubahan SIA Perijinan Terpadu Kota Depok

Karena penggantian di

Penanggung jawab Depok

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data – data sebagai berikut :

Nama pemohon : ... Nomor STRA : ... Nomor SIPA : ... Nomor KTP : ... Alamat dan no.telp : ... ... ...

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan surat izin apotek karena atas persetujuan apoteker penanggung jawab yang lama, terjadi penggantian apoteker penanggung jawab apotek pada :

Nama apotek : ... Alamat : ... ... ... Surat izin apotek nomor : ... tanggal ... dengan menggunakan sarana : milik sendiri/ milik pihak lain nama pemilik modal : ... alamat : ... ... ... Akta perjanjian kerjasama : ...tanggal ... Yang dibuat dihadapan notaris : ... di ... Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan / fotocopy KTP apoteker penanggung jawab apotek dan pemilik modal;

2. Salinan/ Foto copy STRA, SIPA, lolos butuh bagi lulusan luar provinsi Jawa Barat;

3. surat izin apotek asli;

4. surat pernyataan apoteker penanggung jawab tidak bekerja tetap pada perusahaan

farmasi lain dan di apotek lain;

5. Asli dan foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;

6. asli surat pemutusan kerjasama antara apoteker penanggung jawab dan pemilik modal dengan 2 orang saksi;

7. surat pengunduran diri apoteker penanggung jawab lama dengan dilampirkan surat

pernyataan akan bertanggung jawab samapai dengan surat izin apotek atas nama apoteker penanggung jawab baru diterbitkan bermaterai 6000,-;

8. surat pernyataan tidak keberatan penanggung jawab yang lama digantikan oleh yang baru;

9. Akte perjanjian kerjasama apoteker penanggung jawab apotek dengan pemilik modal;

10.surat rekomendasi dari organisasi profesi;

11.IMB Apotek (sosial budaya);

12.Daftar tenaga kefarmasian selain apoteker penanggung jawab minimal 2 (dua) orang (untuk apotek non 24 jam), minimal 4 (empat) orang (untuk apotek 24 jam) dengan melampirkan ijazah, surat sumpah (SMF, DIII far,asi, S1 farmasi, apoteker pendamping), surat lolos butuh (bagi lulusan luar provinsi Jawa Barat), Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) untuk SMF, DIII farmasi dan S1 farmasi, STRA dan SIPA untuk apoteker pendamping;

13.Surat izin gangguan/HO;

14.Surat Pernyataan dari pemilik modal menyanggupi proses pergantian apoteker dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan , bila melewati batas waktu bersedia melakukan penutupan apotek (bermeterai 6000).

Depok, ... Yang memohon,

Materai 6000,-

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Badan Pelayanan

Perihal : permohonanIzin Apotek Perijinan Terpadu Kota Depok

Karena pindah lokasi di Depok

3. dengan menggunakan sarana : milik sendiri/ milik pihak lain

nama pemilik modal : ... alamat : ... ... ... Nomor NPWP : ... Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan/ Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apoteker penanggung jawab Apotek dan

pemilik modal;

2. Salinan/ Foto copy denah bangunan apotek disertai ukuran dan peta lokasi;

3. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/ kontrak;

4. Surat izin gangguan/HO;

5. IMB Apotek (sosial budaya);

6. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat;

7. surat izin apotek asli;

8. Daftar tenaga kefarmasian selain apoteker penanggung jawab minimal 2 (dua) orang (untuk apotek non 24 jam), minimal 4 (empat) orang (untuk apotek 24 jam) dengan melampirkan ijazah, surat sumpah (SMF, DIII far,asi, S1 farmasi, apoteker pendamping), surat lolos butuh (bagi lulusan luar provinsi Jawa Barat), Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) untuk SMF, DIII farmasi dan S1 farmasi, STRA dan SIPA untuk apoteker pendamping;

9. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

Depok, ... Yang memohon,

Materai 6000,-

KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN APOTEK

Nama Apotek : ... Alamat : ... ... Telepon : ... No.Izin Apotek : ... SIP/SIK Nomor : ... Tanggal pemeriksaan : ... Dasar pemeriksaan : rutin/ sarana distribusi

No. Perincian Persyaratan Penilaian

I BANGUNAN

1. sarana apotek

2. bangunan apotek sekurang

kurangnya memiliki ruangan

khusus untuk :

a. ruang peracikan dan

penyerahan resep

b. ruang administrasi dan kamar kerja apoteker

c. WC

3. kelengkapan bangunan calon

apotek a. sumber air b. penerangan

c. alat pemadam kebakaran

d. ventilasi

e. sanitasi

4. papan nama

sarana apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan dan komoditi lainnya diluar sediaan farmasi

ada sesuai kebutuhan ada sesuai kebutuhan ada sesuai kebutuhan

ada, harus memenuhi

persyaratan kesehatan

harus cukup terang sehingga

dapat menjamin pelaksanaan

tugas dan fungsi apotek

harus berfungsi dengan baik sekurang kurangnya dua buah memenuhi persyaratan hygiene lainnya

harus baik serta memenuhi

persyaratan hygiene lainnya berukuran minimal (60 x 40) cm Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya /Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Dalam dokumen BERITA DAERAH KOTA DEPOK NOMOR 65 TAHUN 2012 PERATURAN WALIKOTA DEPOK NOMOR 65 TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PERIZINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (Halaman 134-144)