A. Pengertian 1. Pengguna Anggaran adalah Pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran pada Dinas Kesehatan Kab. Sarolangun
2. Tempat Tujuan Akhir adalah Lokasi Poskesdes
B. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
Satuan Kerja PPK:
Nama Dinas Kesehatan Kab. Sarolangun
Alamat: Komplek Perkantoran Gunung Kembang
Teleks: __________ Faksimili: 0745 91617 Penyedia: __________ Nama __________ Alamat: __________ Teleks: __________ Faksimili: __________
C. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Untuk PPK: IBNU HAJAR , SKM, MPH
Untuk Penyedia: __________
D. Tanggal Berlaku
Kontrak
Kontrak mulai berlaku terhitung sejak: __________ s.d. _________________
E. Waktu dimulainya
pekerjaan
Pekerjaan Pengadaan barang mulai dilaksanakan terhitung sejak : _________________
F. Kerjasama Antara
Penyedia dan Sub Penyedia
1. Penyedia harus bekerja sama dengan penyedia Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil (YA/TIDAK)
2. Penyedia dilarang untuk mensubkontrakkan pekerjaan berupa: ________________
3. Penyedia yang melanggar ketentuan tentang pengalihan dan /atau subkontrak, akan dikenakan sanksi ______________________
G. Standar Penyedia harus menyediakan barang yang telah
memenuhi standadr ______________ (isi jenis standar yang dipersyaratkan seperti SNI, dll)
H. Pemeriksaan Bersama PPK bersama-sama dengan penyedia barang melakukan pemeriksaan kondisi lapangan dalam waktu ____________ hari setelah penandatangan kontrak.
I. Inspeksi Pabrikasi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK melakukan inspeksi atas proses pabrikasi barang/peralatan
khusus pada waktu ______________ setelah
penandatangan kontrak.
J. Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen
dalam dan diluar paket Barang harus dilakukan sebagai berikut : ___________________
K. Pengiriman Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya
yang harus diserahkan oleh Penyedia adalah : __________________________
Dokumen tersebut diatas harus sudah diterima oleh PPK sebelum serah terima Barang. Jika dokumen tidak diterima maka Penyedia bertanggungjawab atas setiap biaya yang diakibatkannya.
L. Asuransi 1. Pertanggungan asuransi dilakukan sesuai
dengan ketentuan Incoterms.
Jika tidak sesuai dengan ketentuan Incoterms maka pertanggungan asuransi harus meliputi : ________________________
2. Jika barang dikirim secara CIF maka
pertanggungan asuransi terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/TIDAK]
3. Jika barang dikirim secara FOB atau EXW maka pertanggungan asuransi terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/TIDAK]
M. Transportasi 1. Barang harus diangkut sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir: [YA/TIDAK]
2. Penyedia menggunakan transportasi
______________ [jenis angkutan] untuk
pengiriman barang melalui _____________ [darat/laut/udara]
N. Serah Terima Serah terima dilakukan pada : [Tempat Tujuan
O. Pemeriksaan dan Pengujian
1. Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi: _______________
2. Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di: _______________
P. Incoterms Edisi Incoterms yang digunakan adalah
_____________
Q. Garansi 1. Masa Tanggung Jawab Cacat Mutu/Garansi
berlaku selama: __________
2. Masa layanan purnajual berlaku selama
_________ (_______) [hari/bulan/tahun]
setelah serah terima barang.
R. Pedoman
Pengoperasian dan Perawatan
Pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (__________)
hari kalender/bulan/tahun setelah tanggal
penandatanganan Berita Acara penyerahan barang.
S. Layanan Tambahan Penyedia harus menyedia layanan tambahan berupa :
________________
T. Pemutusan Oleh
Penyedia Jasa
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ______ hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.
U. Tindakan Penyedia
yang Mensyaratkan Persetujuan PPK
Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: __________
V. Waktu Penyelesaian Pekerjaan
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: ___ (__________) hari [hari/bulan/tahun]
W. Kepemilikan Dokumen
Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan
dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan pembatasan sebagai berikut: __________
X. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : __________
Y. Pembayaran Uang
Muka
Pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK).
[jika ”YA”]
persen) dari Nilai Kontrak Z. Pembayaran Prestasi
Pekerjaan
1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan
dengan cara: (Termin/Bulanan).
2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: __________
3. Dokumen penunjang yang dipersyaratkan
untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: __________
4. bila terdapat ketidaksesuaian dalam
perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat
meminta penyedia untuk menyampaikan
perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan dan besarnya tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar setinggi-tingginya
sebesar Rp. ______________
(_________________)
AA. Pembayaran denda 1. Denda dibayarkan kepada penyedia apabila : __________________
2. Denda atau ganti rugi dibayarkan kepada penyedia dengan cara : ________________ 3. Denda atau ganti rugi dibayarkan kepada
penyedia dalam jangka waktu :
________________
4. Besarnya denda sebesar [1/1000 (satu
perseribu) dari ______________
[sisa harga bagian kontrak yang belum dikerjakan]
[harga kontrak, apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan belum berfungsi.]
BB. Pencairan Jaminan Jaminan dicairkan dan disetorkan ke kas __________ [Negara/Daerah]
CC. Kompensasi Penyedia dapat memperoleh kompensasi jika
______________
DD.Harga kontrak Kontrak Pengadaan barang ini dibiayai dari sumber pendanaan ______________
EE. Penyesuaian Harga 1. Indeks harga untuk Penyesuaian Harga adalah
indeks harga yang dikeluarkan oleh
_____________ [Badan Pusat Statistik
(BPS)/instansi teknis lainnya].
2. Indeks yang dipergunakan adalah indeks
____________(perdagangan, industri, impor, dll) sebesar ________________.
3. Koefisien tetap adalah sebesar ______________ 4. Koefisien komponen kontrak adalah sebesar
____________ FF. Penyelesaian
Perselisihan
Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang
berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan-peraturan-peraturan
prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya
mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak
- Subkontraktor yang ditunjuk: [cantumkan nama subkontraktor (jika ada) berikut uraian personilnya]
Bab XII. Spesifikasi Teknis dan Gambar
SPESIFIKASI PENGADAAN ALAT KESEHATAN POSKESDES DINAS KESEHATAN KAB. SAROLANGUN TAHUN 2011
NO. NAMA ALAMAT VOLUME
I Bidan KIT
Terdiri dari :
1 Bak instrumen 14 buah
2 Blood Lancet 14 buah
3 Autoclik device 14 buah
4 Bowl metal 12 cm, stainless 14 buah 5 Baby scale + tray for 20 kg 14 buah
spesifikasi: - Max. capacity : 20 kg/44lds - Scale division (d) : 50g (0-10kg) 2 oz (0-22ld) (d): 100g (10-20kg) 4oz (22-44ld) - Size pan (LxW): 545 x 270 - Overall dimension (LxWxH): 545 x 370x 150 mm - Net weight
6 Fetal Stetoscope Pinar 14 buah
7 Gunting Episiotomi 14 buah
8 Gunting Operasi Lurus 14 cm, ss tajam/ tumpul 14 buah
9 Gunting Tali Pusat 16 cm 14 buah
10 Setengah Kocher ss 14 cm 14 buah
11 Hb Sahli 14 buah
12 Kocher Lurus 16 cm, stainless 14 buah 13 Mocous Suction Penghisap Lendir 14 buah 14 Needle holder mayo 14 cm 14 buah
15 Nierbeken 20 cm 14 buah
16 Pinset Anatomi 14 cm 14 buah
17 Pinset Chirurgis 14 cm 14 buah
18 Senter + baterai besar 14 buah
20 Sphygmomanometer hg 14 buah
21 Resusitator bayi 14 buah
23 Stetoskop duplex dewasa 14 buah
- Dual head stetoscope for adult
oxidized aluminium chestpiece, the membrane with diameter 48mm is
sensitive for sound
collectin
Applicable for auscultation of heart and lung
- The small bell-like chestpiece is used for auscultation of slight and low
frequency sound
24 Thermometer 14 buah
25 Timbangan Dewasa 14 buah
27 Ukuran lengan ibu hamil 14 buah
28 ARI timer untuk bayi 14 buah
30 Meja Gynecologi 14 buah
Spesifikasi:
Construction : made of steel pipe painted Mattress : Made of foam and imitation leather
Back raise : manually adjustable, and can be set in 180 o for examination
usage
Completed with: - waste bowl and 2 (two) adjustable knee crutches with
stainless steel support
- Handle Immovable legs make the gynecological bed more stable Adjustable head and leg section Dimension : 1860L x 800 W x 800 H mm
32 Tas Bidan Kit (koper) 14 unit
34 Palu Pengukur refleks 14 buah
36 Pelvimeter obstetrik pengukur panggul 14 buah 38 Speculum Vagina (cocor bebek ukuran besar) 14 buah 40 Foetal stetoscope pinnard monorial aluminium 14 buah 42 Sundip Lidah Panjang 12 cm 14 buah
44 Alat penghisap lendir 14 buah
46 Naso gastric tube No.14 F 14 buah
48 Alat Pemasang IUD 14 buah
50 Alat Pengait IUD 14 buah
52 Klem tampon Uterus 25 cm ( bezomen) 14 buah 54 Klem tampon Uterus 25 cm ( ) 14 buah
56 Pinset Anatomi 14,5 cm 14 buah
58 Pinset Anatomi 18 cm 14 buah
60 Semprit glyserin 20 cc 14 buah
62 Cilamek Plastik (shot ) 14 buah
64 Perlak tebal lunak (200 x 90 cm ) 14 buah
66 Sonde uterus 14 buah
68 Sterilisator 14 unit
Spesifikasi:
- Terbuat dari bahan stainless steel
- Model Portable
- Alcohol burner
- Ukuran : 25 x 12 x 6 cm
70 Baki logam tempat alat steril 14 buah 72 Mangkokuntuk larutan 12 oz 14 buah 74 Standar waskom ( double ) 14 buah
spesifikasi:
- made of steel pipes
- stainless steel washing basin - handle on each side also function as towel hanger
76 Torniket karet 14 buah
78 Tiang Infus 14 buah
Bab XIII. Daftar Kuantitas dan Harga
Keterangan Untuk Kontrak Harga Satuan atau Kontrak Gabungan Harga Satuan dan Lump Sum
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKP), Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas pekerjaan aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), serta dinilai sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead, dan semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait. 6. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik atas kesalahan
penghitungan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
b. jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga satuan tidak boleh diubah.
Keterangan (Untuk Kontrak Lump Sum)
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Pengadaan (IKP), Syarat-Syarat Umum dan Khusus Kontrak (SSUK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
2. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dalam SSUK dan SSKK.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya pekerjaan, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead, dan semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.
6. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik terhadap volume pekerjaan sesuai yang tercantum dcalam Dokumen Pengadaan.
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum1
No. Uraian Pekerjaan Satuan
Ukuran Kuantitas Harga Satuan Total Harga2 Total Daftar 1 (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1 Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat umum, misalnya keperluan pengiriman, biaya muat, dan lain-lain.
2 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________1
No. Jenis Barang Satuan
Ukuran Kuantitas Harga Satuan Total Harga2 Total Daftar 2 (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1 Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi pokok dari paket pekerjaan Pengadaan Barang ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
2 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Daftar Rekapitulasi
Mata Pembayaran Harga
Daftar No. 1: Mata Pembayaran Umum
Daftar No. 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Jumlah (Daftar 1+2)
PPN 10% TOTAL NILAI
