BIL. KENYATAAN
1.
2.
a) Pendapatan bersama suami dan isteri / isi rumah tidak melebihi RM1,500.00 sebulan. b) Tempoh menetap di Negeri Johor tidak kurang 10 tahun. (Sertakan dokumen berkaitan). Permohonan bagi Rumah Pangsa Taman Cendana II, pendapatan bersama suami isteri dari RM1.500.00 hingga RM2,500.00 sebulan.
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 35
Letakan gambar ukuran pasport
( BORANG INI DIBERI PERCUMA)
BORANG PERMOHONAN MENYEWA RUMAH PANGSA KERAJAAN
BORANG ini hendaklah dibawa ke Pejabat Penolong Setiausaha Cawangan Perumahan /
Pejabat Daerah Kluang /Pejabat Daerah Segamat /Pejabat Daerah Batu Pahat oleh pemohon sendiri bagi ditandatangani di hadapan pihak berkenaan.(1) keping gambar ukuran pasport hendaklah dikembarkan.
1. Nama Pemohon :
2. Jantina : Warganegara :
3. No. Kad Pengenalan: Warna : BIRU / MERAH
4. Tarikh Lahir : Umur : tahun
5. Taraf Perkahwinan : BERKAHWIN / JANDA / DUDA
6. Berapa lama tuan / puan akan tinggal di dalam kawasan Majlis Bandaraya Johor Bahru / Majlis Perbandaran/ Majlis Daerah berkenaan : ____________ tahun
7. Apakah pekerjaan tuan / puan sekarang :
8. Nyatakan nama dan alamat Majikan tuan / puan :
9. Nyatakan alamat tempat tuan / puan bekerja (No. Telefon jika ada) :
10. Berapakah jumlah pendapatan tuan/ puan tiap-tiap bulan ? Nyatakan butir-butirnya secara berasingan :-
PEMOHON SUAMI / ISTERI
a) Gaji pokok RM RM
b) Pencen RM RM
c) Lain-lain pendapatan RM RM
JUMLAH RM RM
Pendapatan suami dan isteri sebulan RM
11. Adakah tuan / puan, suami / isteri memiliki sebarang bangunan di dalam kawasan Majlis Bandaraya Johor Bahru / Majlis Perbandaran / Majlis Daerah berkenaan : ADA / TIDAK
12. Di manakah tuan / puan tinggal sekarang ? ( Nyatakan No. Rumah dan Nama Jalan ):-
13. Adakah yang tuan / puan tinggal sekarang di punyai oleh :- SENDIRI / MENUMPANG / MENYEWA / MAJIKAN
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 36 14. Berikan sebab-sebab memohon :-
i) ii) iii) iv)
15. Penjamin :-(Sila kemukakan salinan Kad Pengenalan dan Slip Gaji Penjamin) i) Nama Penjamin :
ii) No. Kad Pengenalan : iii) Pekerjaan :
iv) Pendapatan : v) Alamat Rumah : vi) Alamat Majikan : vii) No. Telefon :
16. Sila catatkan alamat surat menyurat tuan / puan :
17. Bahawasanya dengan ini saya faham permohonan ini akan dibatalkan dan sebarang permohonan yang saya buat masa hadapan akan ditolak,sekiranya mana-mana maklumat yang saya berikan didapati palsu.
i) Saya memiliki / membeli mana-mana rumah swasta atas nama isteri / suami, ii) Saya mendapat rumah sewa Kerajaan ( Quarters),
iii) Saya berpindah ke tempat lain di luar kawasan Majlis Bandaraya / Majlis Perbandaran / Majlis Daerah berkenaan.
18. Adalah saya mengaku iaitu butir-butir yang saya beri di atas ini kesemuanya adalah benar dan saya mengaku akan menunaikan sewa-sewa yang dikenakan dan saya patuh segala syarat-syarat yang berkenaan.
TANDATANGAN PEMOHON (Mesti dibuat di hadapan Pegawai) Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
TANDATANGAN SAKSI (PELAWAT PERUMAHAN) CAWANGAN PERUMAHAN
diperuntukkan rumah.
Bil Nama Jantina T/Lahir No I/C
S/Beranak
Hubungan
Dgn Pemohon Pekerjaan Gaji
Nama & alamat Majikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K O L E K S I P R O S E D U R K E R J A P E J A B A T S .U .K ( B H G . P E R U M A H A N ) 3 7
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 38 MALAYSIA NEGERI JOHOR SURAT AKUAN Bahawasanya saya Kami No. Kad Pengenalan yang beralamat di
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-
I. Saya adalah Warganegara Malaysia.
II. Saya telah menetap di Negeri Johor selama ... tahun
III. Status perkahwinan saya adalah Bujang / Berkahwin / Duda / Janda.
IV. Pendapatan bulanan saya dan suami / isteri adalah sebanyak RM ... sebulan
V. Saya dan suami / isteri tidak memiliki rumah atau tanah untuk tapak rumah kediaman di Malaysia.
VI. Sekiranya keterangan I.II.III.IV & V di atas didapati palsu maka tawaran rumah kos rendah / sederhana rendah adalah terbatal dengan sendirinya.
Dan saya membuat surat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Berkanun Tahun 1960.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui ) Oleh yang tersebut namanya di atas iaitu :- )
... )
Di ... )
Dalam Negeri ... ) Tandatangan Pemohon Pada ... hari bulan... 200... )
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 39 1. Kad Pengenalan suami dan isteri asal dan fotostat;
2. 1 Keping gambar pemohon saiz pasport;
3. Sijil Beranak atau Kad Pengenalan anak- anak tuan / puan asal dan fotostat; 4. Surat Nikah / Sijil Perkahwinan / surat cerai asal dan fotostat;
5. Butir-butir pendapatan;
i) Bagi pemohon yang bergaji tetap
a) Surat pengesahan bekerja daripada majikan (suami / isteri);
Menunjukkan gaji sebulan, tarikh mula berkhidmat dan nama jawatan; b) Slip gaji terakhir (suami / isteri).
c) Borang EA/ Borang J (Cukai Pendapatan) ii) Bagi pemohon yang bekerja sendiri
a) Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan; b) Salinan Lesen Perniagaan;
c) Borang J ( Cukai Pendapatan)
d) Surat akuan sumpah jenis perniagaan dan pendapatan bulanan. 6. Penyata Simpanan KWSP (suami / isteri ) asal dan fotostat;
7. Surat hak milik rumah, tanah sendiri / pusaka, butir-butir mengenai FELDA / tanah pertanian jika ada;
8. Resit sewa dan bil-bil api dan air yang terakhir rumah yang di diami sekarang; 9. Surat Akuan Sumpah tidak memiliki rumah (dilampirkan)
10. Bukti menetap di Negeri Johor selama 10 tahun. 11. Salinan Kad Pengenalan dan slip gaji penjamin.
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 43
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 44 Lekatkan Gambar Ukuran pasport SULIT
BORANG INI DIBERI DENGAN PERCUMA KERAJAAN NEGERI JOHOR
PERMOHONAN BAGI DIUNTUKKAN SEBUAH RUMAH DALAM RANCANGAN
AMARAN
Borang ini hendaklah diisikan dengan lengkap dan betul. Jika tidak permohonan ini akan ditolak
Permohonan ini akan ditolak jika sekiranya tuan/puan memberi kenyataan yang palsu atau jika tuan/puan tidak memberitahu dengan serta merta kepada Ketua Penolong Setiausaha, Cawangan Perumahan Johor Berkenaan dengan sebarang pertukaran alamat tuan/puan ataupun berkenaan dengan hal-hal yang berlaku selepas tarikh tuan/puan menyelesaikan borang ini.
Seterusnya sebarang permohonan yang dibuat selanjutnya oleh tuan/puan berkenaan dengan mana-mana jua rancangan ini pada masa akan datang akan terus ditolak terus.
CATITAN
1. Apabila tuan / puan telah selesai mengisikan borang ini maka tuan / puan mestilah sama ada :
i) Membawanya atau poskan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan,Cawangan Perumahan Johor Bahru, Johor.
Atau
ii) membawanya semasa temu duga di tempat yang telah ditetapkan.
2. Semua soalan mestilah dijawab, jika soalan itu tidak ada kena mengena dengan hal-hal tuan / puan,.tulis ‘TIADA’ di dalam ruang yang berkenaan. Semua butir-butir yang dimasukkan di dalam borang ini mestilah ditulis dalam bahasa Malaysia.
3. Tuan / puan mestilah juga membawa surat-surat keterangan yang membuktikan adanya semua orang yang disenaraikan dalam jawapan kepada soalan No. 17.
Ini mestilah berupa (i) Kad pengenalan (ii) Surat Beranak dan (iii) Surat Sumpah menggantikan Surat Beranak tiap-tiap seorang itu.
Sebarang surat lain yang menyokong kenyataan-kenyataan tuan / puan mestilah juga diadakan, misalnya Sijil Kerakyatan dan sebagainya.
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 45
SILA ISIKAN BORANG INI DENGAN HURUF BESAR.
1. Nyatakan nama tuan / puan yang penuh
2. Lelaki / perempuan : Keturunan :
3. No. Kad Pengenalan : Warna :
4. Umur : Tahun Bulan. Tarikh Lahir :
5. Nyatakan di negeri manakah dan nama tempat ibu/bapa tuan/puan dilahirkan. Sila Nyatakan bilangan surat beranak/ Kad Pengenalan/ Surat Mati mereka juga.
6. Nyatakan tempat tuan/puan dilahirkan ( kampung / Pekan / Daerah dan Negeri)
7. Berapa tahun sudah tuan / puan menetap di dalam negeri Johor : tahun iaitu sejak hb 19 hingga hb. 20 8. Adakah tuan / puan seorang yang sudah berkahwin / bujang / janda / duda :
9. Adakah tuan / puan warganegara atau rakyat negeri
10. Catatkan butir-butir mengenai Sijil Kerakyatan tuan / puan termasuk juga No. Pendaftaran. Jika tuan / puan menjadi rakyat mengikut kelahiran, nyatakan dengan sewajarnya.
11. Berapa lama tuan / puan telah tinggal di dalam kawasan Majlis Bandaraya Johor Bahru / Perbandaran / Daerah ini : tahun
12. Adakah tuan / puan bermaksud hendak tinggal di dalam kawasan Majlis Bandaraya Johor Bahru / Perbandaran / Daerah ini :
13. Apakah tuan / puan sekarang :
( Jika berniaga sebutkan jenis perniagaannya ) 14. Nyatakan nama dan alamat Majikan tuan / puan
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 46
16. Berapakah jumlah pendapatan tuan / puan pada tiap-tiap bulan (Nyatakan butir-butirnya secara berasingan )
‘JIKA ADA’ Tangga gaji : Kumpulan :
a) Gaji RM
b) Dalal atau komisen (hitung panjang) RM
c) Bonus setahun RM
d) Faedah atau bunga berkenaan RM e) Sewa daripada harta benda RM
f) Pencen RM
g) Ganjaran atau Gratuity RM
h) Sebarang punca pendapatan yang lain termasuk pemberian yang berupa benda atau barang-barang,
misalnya pihak majikan memberi makan 3 kali sehari RM JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN RM
17. Sila berikan maklumat yang berikut berkenaan dengan semua orang-orang yang akan tinggal bersama-sama dengan tuan/puan di dalam rumah itu jika diuntukkan kepada tuan/puan, (LAMPIRAN 1)
18. Adakah tuan/puan, suami/isteri tuan/puan memiliki sebarang tanah atau bangunan di dalam Malaysia? (Nyatakan butir-butir yang penuh, iaitu keterangan berkenaan tanah dan/atau bangunan itu, kedudukannya dan lain-lain). Jikalau ianya disewakan, nyatakan butir-butir pendapatan yang di terima :
19. Di manakah tuan/puan tinggal sekarang? (Nyatakan nombor rumah, nama jalan dan No. telefon jika ada ).
20. Nyatakan sama ada tempat tinggal tuan/puan di alamat yang tersebut di atas, i) Rumah tuan/puan sendiri atau
ii) Rumah keupayaan saudara tuan/puan (Nyatakan tali persaudaraannya, dan apakah persaudaraan itu mengikut pertalian darah atau perkahwinan)
PEJABAT S.U.K (BHG. PERUMAHAN) 47
iii) Rumah Kerajaan (Kepunyaan jabatan Kerajaan Negeri atau Jabatan Kerajaan Persekutuan ) atau
iv) Diuntukkan oleh Majikan – Misalnya rumah kepunyaan Tenaga Nasional Berhad, rumah kepunyaan Pentadbiran Kereta Api Tanah Melayu atau rumah kepunyaan sebarang Syarikat Perniagaan atau
v) Disewa daripada tuan tanah (Landlord). Nyatakan nama tuan rumah itu :
vi) Disewa daripada tuan rumah (Chief Tenant). Nyatakan tuan rumah itu :
21. Jika menyewa rumah, berapakah sewa yang tuan/puan bayar pada tiap-tiap bulan berkenaan tempat tinggal tuan/puan di alamat tersebut yang di atas.
22. Adakah semua orang yang dinyatakan di dalam jawapan kepada soalan No. 17 itu duduk di tempat tinggal tuan/puan sekarang.
23. Jika rumah yang di pohon itu di dalam kawasan rizab melayu, tolong penuhkan maklumat berikut :
i) Adakah tuan/puan keturunan Bangsa Melayu atau berasal dari keturunan yang datang dari Gugusan Pulau-Pulau Melayu :
ii) Adakah tuan/puan bertutur Bahasa Melayu atau lain-lain bahasa berasal dari Gugusan Pulau-Pulau Melayu :
iii) Adakah tuan/puan beragama Islam :
24. Sila catatkan alamat surat menyurat tuan/puan :
25. Berapa kalikah tuan/puan telah dipanggil mengundi dalam Projek Rumah Murah Kerajaan : Kali.
Nyatakan nama Projek-Projek tersebut :
-5-(LAMPIRAN)
Bil Nama Jantina T/Lahir No I/C
S/Beranak
Hubungan Dgn. Pemohon
Pekerjaan Gaji Nama & Alamat Majikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K O L E K S I P R O S E D U R K E R J A P E J A B A T S .U .K ( B H G . P E R U M A H A N ) 4 8
PEJABAT S.U.K (BHG.PERUMAHAN) 49
Bahawasanya, dengan ini saya mengaku bahawa mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya yang sesungguhnya semua maklumat yang di sebutkan di dalam borang ini dan juga kelayakan-kelayakan asas berikut ini adalah benar belaka :
1. Saya mengaku bahawa saya adalah seorang Warganegara / rakyat negeri Johor ( Anak Negeri Johor ).
2. Saya mengaku berumur tahun.
3. Saya mengaku bahawa saya adalah telah tinggal terus menerus di dalam kawasan Majlis Bandaraya / Perbandaran /Daerah sepanjang lima tahun sebelum tarikh pengakuan di buat.
4. Saya mengaku bahawa pendapatan saya sendiri / suami dan isteri bila di campur adalah sebanyak RM sebulan.
5. Saya mengaku bahawa saya adalah Ketua Pencari Nafkah untuk sekeluarga yang terdiri daripada orang.
6. Saya mengaku bahawa saya / suami saya / isteri saya tidak memiliki sebarang tanah atau bangunan di dalam Malaysia.
7. Saya mengaku bahawa saya adalah Rakyat Negeri Johor ( Anak Negeri Johor ) kerana saya dilahirkan di .
8. Saya mengaku bahawa saya adalah Rakyat Negeri Johor ( Anak Negeri Johor ) sebab kedua-dua ibu bapa saya lahir di Negeri Johor.
Saya mengaku lahir di tetapi saya menetap di Negeri Johor selama lebih daripada tahun pada tarikh saya membuat permohonan ini, iaitu daripada
hb. 19 hingga hb. 20 .
Saya faham bahawa permohonan ini akan dibatalkan dan sebarang permohonan yang saya buat di masa hadapan akan ditolak, sekiranya mana-mana juga maklumat yang telah saya beri itu palsu. Selanjutnya saya faham sekiranya diuntukkan sebuah rumah kepada saya hasil daripada kenyataan palsu yang saya tulis dalam borang ini maka :-
a) Saya akan disuruh keluar rumah itu serta merta;
b) Jumlah wang yang akan dibayar sebagai ansuran bulanan dan lain-lain di antara tarikh saya menduduki rumah ini hingga saya disuruh keluar itu akan lenyap; dan
c) Saya tidak berhak menuntut apa-apa jenis ganti rugi jua baik daripada Kerajaan Negeri Johor, mahupun dari mana-mana pihak yang Berkuasa Awam.
TANDATANGAN SAKSI TANDATANGAN PEMOHON
NAMA SAKSI :
Ahli Dewan Negeri / Dewan Parlimen / Majlis Daerah / Pen. Pegawai Daerah. ALAMAT SAKSI
PEJABAT S.U.K (BHG.PERUMAHAN) 50
BORANG B
BAHAWASANYA dengan ini saya mengaku bahawa saya memang kenal ENCIK/TUAN/PUAN No. Kad Pengenalan
Mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya yang sesungguhnya, beliau telah pun tinggal terus menerus di dalam kawasan Majlis Bandaraya / Perbandaran / Daerah
sepanjang 5 tahun yang sudah iaitu sebelum hb. 19 .
Saya juga mengaku bahawa ENCIK/ TUAN/ PUAN
ADALAH Rakyat Negeri Johor ( Anak Negeri Johor ) iaitu mengikut tarikh yang dinyatakan di dalam syarat-syarat kelayakan memohon yang ditentukan bagi Rancangan Perumahan ini / Bukanlah Rakyat Negeri Johor ( Anak Negeri Johor ) tetapi telah menetap di Negeri Johor selama
tahun iaitu sejak hb. 19 hingga hb. 20
TANDATANGAN NAMA :
Ahli Dewan Negeri / Ahli Dewan Parlimen / Ahli Majlis Daerah / Pen. Pegawai Daerah NO. KAD PEGENALAN :
TARIKH :
Catitan : BORANG B DAN SAKSI bagi bahagian PENGAKUAN hendaklah ditandatangani oleh seorang Ahli Dewan Undangan Negeri / Ahli Dewan Parlimen (Dewan Rakyat dan Negara) / Ahli Majlis Daerah / Penolong Pegawai Daerah di mana Rancangan Perumahan ini dibina.
PEJABAT S.U.K (BHG.PERUMAHAN) 51