Persalinan dibagi menjadi 4 tahap.Pada kala I serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan.Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin di dorong keluar sampai lahir.Dalam kala III atau disebut juga kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian.
Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi perdarahan post partum.13
A. Asuhan persalinan kala I
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar.Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran-pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka.Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
a) Uterus
Saat mulai persalinan, jaringan dari miometrium berkontraksi dan berelaksasi seperti otot pada umumnya. Pada saat retraksi, ia tidak akan kembali ke ukuran semula tetapi berubah ke ukuran yang lebih pendek secara progresif. Dengan perubahan bentuk otot uterus pada proses kontraksi, relaksasi, dan retraksi, maka kavum uterus lama kelamaan menjadi semakin mengecil.13
Proses ini merupakan salah satu faktor yang menyebabkan janin turun ke pelviks. Kontraksi uterus mulai dari fundus dan terus melebar sampai ke bawah abdomen dengan dominasi
tarikan ke arah fundus.Kontraksi uterus berakhir dengan masa yang terpanjang dan sangat kuat pada fundus.
b) Serviks
Sebelum proses persalinan, serviks mempersiapkan kelahiran dengan berubah menjadi lembut. Saat persalinan mendekat, serviks mulai menipis dan membuka.Berhubungan dengan kemajuan pemendekan dan penipisan serviks. Seiring dengan bertambah efektifnya kontraksi, serviks akan mengalami perubahan bentuk menjadi lebih tipis. 13
Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
1) Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
2) Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 subfase.
a. Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 3-4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.
Fase diatas dijumpai pada primigravida. Pada multigravida tahapannya sama namun waktunya lebih cepat untuk setiap fasenya. Pada primigravida berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internumakan membuka lebih dahulu sehingga serviks akan
mendatar dan menipis, kemudian ostium uteri eksternum membuka. Namun pada multigravida, ostium uteri internum dan ekstrenum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu yang sama.13
c) Ketuban
Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau sudah lengka. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan sudah lengkap.Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan 4 cm, disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).13
1) Kala I fase laten
Pada awal persalinan, kadang pasien belum cukup yakin bahwa ia akan benar-benar melahirkan meskipun tanda persalinan sudah cukup jelas. Pada tahap ini penting bagi orang terdekat dan bidan untuk menyakinkan dan memberikan support mental terhdap kemajuan perkembangan persalinan.
Seiring dengan kemajuan proses persalinan dan intensitas rasa sakit akibat his yang meningkat, pasien akan mulai merasakan putus asa dan lelah. Pasien akan senang setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam dan berharap bahwa hasil pemeriksaan mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berakhir.13
2) Kala I fase aktif
Memasuki kala I fase aktif, sebagian besar pasien akan mengalami penurunan stamina dan sudah tidak mampu lagi untuk turun dari tempat tidur, terutama pada primigravida.
Pada fase ini pasien sangat tidak suka jika diajak bicara atau diberi nasehat mengenai apa yang seharusnya dilakukan. Ia
lebih fokus untuk berjuang mengendalikan rasa sakit dan keinginan untuk meneran.
Jika tidak dapat mengendalikan rasa sakit dengan pengaturan nafas dengan benar, maka ia akan mulai menangis atau bahkan berteriak-teriak dan mungkin akan meluapkan kemarahan kepada suami atau orang terdekatnya.
Perhatian terhadap orang-orang disekitarnya akan sangat sedikit berpengaruh, sehingga jika ada keluarga atau teman yang datang untuk memberikan dukungan mental, sama sekali tidak akan bermanfaat dan mungkin justru akan sangat menganggunya.13
B. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap jalan lahir.
1. Turunnya Kepala
Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primi gravida sudah terjadii bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multiparabiasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagittalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.Sutura sagitalis dalam diameter anteroposterior dari pintu atas panggul, maka masuknya kepala tentu lebih sukar, karena menempati ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul.Sutura sagittalis berada di tengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simphibis dan promontorium, maka dikatakan kepala dalam atau synclitismus.13
Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagittalis agak kedepan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka kita hadapi asynclitismus.
Asynclitismus posterior adalah kalau sutura sagittalis mendekati simpibis
dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan yang disebut dengan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os paritale depan lebih rendah dari os parietale belakang. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.20
Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II.Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan.Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain ialah Fleksi, putaran paksi-dalam, dan extensi yang menyebabkan majunya kepala ialah:
a) Tekanan cairan intrauterin
b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong c) Kekuatan mengejan
d) Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk Rahim.
Bidang bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan13. 1) Bidang Hodge I
Ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium.Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
2) Bidang Hodge II
Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.
3) Bidang Hodge III
Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hogde I dan Bidang Hodge II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.Pada rujukan lain, Bidang Hodge III ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.
4) Bidang Hodge IV
Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I, II, dan ,
III, terletak setinggi oskoksigis.13
Table 2.5 Penurunan Kepala Janin Menurut Sistem Perlimaan.
Periksa luar Periksa dalam
Keterangan
⃝ = 5/5 Kepala di atas PAP, mudah
digerakkan
⃝ = 4/5
H I - II
Sulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul.
⃝ = 3/5 H II - III Bagian terbesar kepala belum masuk panggul
⃝ = 2/5 H III + Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
⃝ = 1/5 H III – IV
Kepala di dasar panggul
⃝ = 0/5 H IV Di Perineum Sumber: Prawirohardjo 201016
3) Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama persalinan.
tujuan utama penggunaan partograf adalah untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal atau tidak. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk mencatat kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin, asuhan yang diberikan selama persalianan dan kelahiran, serta menggunakan informasi yang tercatat, sehingga secara dini mengidentifikasi adanya penyulit persalinan dan membuat
keputusan yang sesuai dan tepat waktu. Pencatatan pada partograf dimulai saat kalanI fase aktif ketika pembukaan serviks 4 cm.6