BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.10 Histerektomi Radikal pada Kanker Serviks
2.10.2 Teknik Histerektomi Radikal .................................................24 2.10.3
Insisi : Dinding abdomen dibuka melalui insisi lower midline yang diperluas ke sebelah kiri umbilikus atau melalui insisi low transverse Maylard atau
Cherney. 4
Eksplorasi : Setelah memasuki rongga peritoneum, semua organ di palpasi secara sistematis, dan jika diduga ada penyebaran metastase dilakukan
pemeriksaan potong beku ( frozen section). Plika vesikouterina dan
peritoneum di kavum Douglas diperiksa apakah ada infiltrasi tumor.Tuba dan
ovarium dinilai apakah ada abnormalitas atau tidak. Jika ditemukan
pembesaran KGB pelvis atau paraaorta, maka harus diangkat dan dilakukan
pemeriksaan potong beku untuk membedakannya antara proses inflamasi
atau proses malignansi. 4
Histerektomi Radikal : Dengan uterus yang dilakukan traksi, kita memasuki retroperitoneum melalui ligamentum rotundum kiri dan kanan. Ureter
diidentifikasi , dan rongga paravesikal dan pararektal dibuka dengan diseksi
secara tumpul dan tajam.4
Rongga paravesikal dibatasi oleh :
1. Disebelah medial oleh arteri umbilikalis yang telah mengalami
obliterasi.
2. Disebelah lateral oleh muskulus obturator internus.
4. Disebelah anterior oleh simfisis pubis.
Rongga pararektal dibatasi oleh :
1. Disebelah medial oleh rektum.
2. Disebelah lateral oleh arteri hipogastrik.
3. Disebelah anterior oleh ligamentum kardinale.
4. Disebelah posterior oleh sakrum.
Dasar kedua rongga tersebut dibentuk oleh muskulus levator ani.
Gambar 1. Histerektomi Radikal
Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.
Gambar 2. Rongga paravesikal dan pararektal
Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.
Gambar 3. Ligamentum di pelvis
Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.
Pemisahan Kandung Kemih : Plika vesikouterina dibuka dan dibebaskan dari serviks anterior dan bagian atas vagina . Prosedur ini harus dilakukan
sebelum ligasi aliran darah, oleh karena tumor dapat menginfiltrasi hingga ke
dasar kandung kemih, sehingga histerektomi tak mungkin dilakukan.
Daripada melakukan reseksi kandung kemih tersebut, dinding abdomen
biasanya ditutup dan pasien diberi terapi radiasi.4
Ligasi arteri uterina : Arteri uterina diligasi pada pangkal percabangan dengan arteri hipogastrika.4
Diseksi Ureter : Masing-masing ureter dibebaskan dari perlengketan dengan peritoneum. Dan juga dibebaskan dari sisi uterus sampai ke tempat muara
ureter dengan kandung kemih.4
Diseksi Posterior : Peritoneum yang melewati kavum Douglas di insisi dan rongga rektovaginal diidentifikasi dengan melakukan traksi pada rektum.
Dengan menggunakan diseksi tajam dan tumpul, rektum dipisahkan dari
vagina posterior dan ligamentum uterosakral, dan ligamentum tersebut di
potong pada pertengahannya.4
Diseksi Lateral : Setelah ligamentum uterosakral terbagi, ligamentum kardinale di klem sedekat mungkin ke dinding pelvis. Jika ovarium hendak
diangkat, ligamentum infundibulopelvikum diklem dan dipotong.Jika ovarium
hendak dipertahankan, ovarium dibebaskan dari fundus melalui transeksi
ligamentum ovarium dan tuba falopi. 4
Reseksi Vagina : Seberapa panjang vagina yang hendak diangkat tergantung dari lesi primer dan temuan kolposkopi di vagina. Jika lesi primer
terbatas di serviks dan tidak ada VAIN, maka hanya 1,5-2 cm bagian atas
vagina yang perlu di reseksi.4
Limfadenektomi Pelvis : Jika uterus telah diangkat, dinding pelvis akan jelas terlihat. Bila ada pembesaran KGB pelvis atau paraaorta yang dikonfirmasi
dengan frozen section, maka yang diangkat atau dibuang hanya kelenjar getah bening yang membesar dan untuk menghilangkan mikrometastase
dapat dilakukan radiasi eksternal. Jika tidak ada KGB yang dicurigai, maka
dilakukan limfadenektomi pelvis seluruhnya. Dengan diseksi tajam
menggunakan gunting Metzenbaum, seluruh jaringan lemak dibebaskan dari
pembuluh darah mulai dari arteri iliaka komunis sampai ke sirkumferensia
vena iliaka sebelah distal. Selanjutnya dengan melakukan retraksi arteri iliaka
eksterna dan vena kearah medial kita memasuki fosa obturatorius. Semua
jaringan lemak dan kelenjar getah bening pada fosa obturatorius dideseksi.4
Post ekstirpasi : Rongga peritoneum di irigasi menggunakan air hangat atau saline. Peritoneum pelvis tidak ditutup, dan tidak dipasang drain kecuali ada kekhawatiran hemostasis. Ketika rongga retroperitoneum dibiarkan terbuka
dan telah diberikan antibiotik profilaksis, pemasangan drain dapat
meningkatkan morbiditas febris, selulitis pelvis,dan ileus post operasi yang
memanjang. Kateter supra pubik dipasang di kandung kemih, dan dinding
abdomen ditutup .4
2.10.3 Komplikasi Histerektomi Radikal Komplikasi intraoperatif
Komplikasi intraoperatif termasuk cedera pada kandung kemih, usus, ureter,
pembuluh darah pelvis, dan saraf. Bila terjadi cedera tersebut harus dapat
segera diketahui dan diperbaiki. Dapat pula terjadi banyak kehilangan darah
Komplikasi post operatif
Komplikasi post operatif dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 2. Komplikasi Dini Histerektomi Radikal Post Operatif 4
Komplikasi Powell dkk.(1981) (103)N=135 (%) Samlal dkk.(1996) (102)N=271 (%) Sivanesaratnam dkk. (1993) (104)N=397 (%) Total (%) Infeksi traktus urinarius 10 (7,4) NS 36(9,1) 46/532 (8,6) Trombosis vena 6(4,4) 6(2,2) 9 (2,3) 21/803 (2,6) Emboli paru 4(3,0) 1(0,4) 2(0,5) 7/803 (0,9) Fistula uterovaginal 0(0,0) 5(1,8) 1(0,3) 6/803 (0,8) Fistula vesikovaginal 2(1,5) 2(0,7) 2(0,5) 6/803 (0,8) Demam 16(11,9) 10(3,7) 2(0,5) 28/803 (3,4) Ileus 3(2,2) 9(3,3) NS 12/406 (1,5) Burst abdomen 0(0,0) 1(0,4) 1(0,2) 2/803 (0,3) Obstruksi ureter 2(1,5) 1(0,4) 0(0,0) 3/803 (0,4) NS : not stated
Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.
Tabel 3. Komplikasi Lanjut Histerektomi Radikal Post Operatif 4 Komplikasi Powell dkk.(1981) (103)N=135 (%) Samlal dkk.(1996) (102)N=271 (%) Sivanesaratnam dkk. (1993) (104)N=397 (%) Total (%) Disfungsi kandung kemih yang memanjang 4 (3,0) 14 (5,2) 3 (0,8) 21/803 (2,6) Limfedema Disfungsi seksual NS NS 20 (7,4) 6 (2,2) 4 (1,0) NS 24/668 (3,6) 6/271 (2,2)
Dikutip dari : Hacker N.F, Cervical Cancer, dalam : Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Berek S.J, 2005, hal : 337-86.
Disfungsi Kandung Kemih
Jika dilakukan sistometri untuk mengevaluasi disfungsi kandung kemih, akan
dijumpai dua bentuk kelainan yaitu kandung kemih hipertonik ( yang lebih
sering terjadi ) dan kandung kemih hipotonik ( yang lebih jarang ). Pasien
dengan kandung kemih hipertonik memiliki sensasi pengisian kandung kemih
yang normal dan perasaan penuh pada kandung kemihnya, yang akan
menghilang dengan sendirinya dalam 3 minggu setelah operasi. Prognosa
akan lebih buruk pada pasien dengan kandung kemih hipotonik, yang
Bergmark dkk. dalam suatu penelitian di Swedia 1996-1997 , terhadap pasien kanker serviks stadium IB-IIA yang telah menjalani histerektomi
radikal pada tahun 1991-1992 melaporkan terdapat 9 kali lipat lebih banyak
keluhan kesulitan mengosongkan kandung kemih dibandingkan dengan
populasi kontrol. 21
Disfungsi Seksual
Suatu penelitian di Swedia pada penderita kanker serviks , melaporkan terjadi
disfungsi seksual pada 55% pasien yang telah menjalani histerektomi radikal
saja tanpa radiasi. Berbeda halnya dengan yang dilaporkan oleh Grumann dkk. dimana mereka menyatakan bahwa histerektomi radikal tidak berhubungan dengan sekuele seksual. Perbedaan ini mungkin disebabkan
oleh adanya perbedaan dalam ke-radikalan teknik operasi.4
Limfedema
Dalam suatu penelitian terhadap 233 pasien yang menjalani limfadenektomi
pelvis, 47 pasien (20,2%) mengalami limfedema. Onset terjadinya
pembengkakan adalah 53% dalam 3 bulan, 71% dalam 6 bulan, dan 84%
dalam 12 bulan. 4
Bergmark dkk. dalam suatu penelitian di Swedia 1996-1997 , terhadap pasien kanker serviks stadium IB-IIA yang telah menjalani histerektomi
radikal pada tahun 1991-1992 melaporkan terdapat 8 kali lipat lebih banyak
Behtash dkk. melalui suatu penelitian prospektif kasus-kontrol membandingkan komplikasi cedera traktus urinarius pada 50 pasien kanker
serviks yang menjalani histerektomi radikal dengan 50 pasien tumor jinak
ginekologi yang menjalani simple histerektomi , melaporkan bahwa tidak ada
perbedaan komplikasi intraoperatif dan post operatif pada traktus urinarius
diantara histerektomi radikal dan simple histerektomi. 25
2.10.4 Angka Ketahanan Hidup
Histerektomi radikal dan radiasi merupakan terapi pilihan yang ekivalen untuk
kanker serviks stadium IB dan IIA, yang menghasilkan angka ketahanan
hidup 5 tahun dan interval bebas penyakit yang sama.6
Meskipun ada literatur lain yang menyatakan bahwa angka ketahanan hidup 5
tahun dari tindakan histerektomi radikal perabdominam primer adalah 83%
dan bila dibandingkan dengan radioterapi angka ketahanan hidup 5 tahunnya
adalah sebesar 74%.22
Tabel 4. Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IB23
Peneliti Tahun n Ketahanan
Hidup 5 tahun (%) KGB positif (%) Park dkk. 1973 126 91,0 10,3 Christensen dan Folgmann 1976 220 88,1 7,7 Morley dan Seski 1976 156 87,2 12,5
Piver 1977 137 88,5 21,3 Martimbeau dkk. 1978 353 81,6 24,0 Benedet dkk. 1980 76 77,6 17,9 Kovacic dkk. 1980 204 79,9 13,7 Lerner dkk. 1980 108 93,4 10,2 Zander dkk. 1981 757 84,5 18,9 Falk dkk. 1982 141 91,5 9,2 Kjorstad dkk. 1983 612 81,0 23,0 Inoue dan Okumura 1984 362 93,5 13,0 Held 1985 273 90,5 12,1 Hetzel dkk. 1987 149 85,2 11,7 Friedberg 1988 82 94,0 19,9 Lee dkk. 1989 237 86,1 10,9 Hoyer dkk. 1990 115 95,0 14,0 Monaghan dkk. 1990(1974-80) 99 76,1 17,2 Monaghan dkk. 1990(1980-88) 395 86,6 21,5 Graz 1991 163 82,3 30,7
Dikutip dari : Burghardt E, Surgical Gynecologic Oncology, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993, hal : 257-314.
Tabel 5. Ketahanan Hidup 5 tahun Pasien Kanker Serviks Stadium IIA23
Peneliti Tahun n Ketahanan
Hidup 5 tahun (%) KGB positif (%) Currie 1971 - 75,0 - Ketcham dkk. 1971 26 78,0 31,0 Inoue dan Okumura 1984 43 94,9 23,3 Lee dkk. 1989 106 71,7 20,7 Graz 1991 8 37,5 25,0
Dikutip dari : Burghardt E, Surgical Gynecologic Oncology, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993, hal : 257-314.