Hipertensi Stage 1
Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah kerja atau aktivitas sehari- sehari-hari akibat kesehatan fisik anda ?
No Pertanyaan Ya Tidak
13 Mengurangi jumlah waktu yang anda pergunakan dalam pekerjaan atau dalam aktifitas lainnya
14 Selesainya pekerjaan atau aktivitas lain kurang dari yang dikehendaki
15 Ada keterbatasan dalam mengerjakan pekerjaan atau aktivitas lain ? 16 Mengalami kesulitan melakukan pekerjaan atau kegiatan lain
(misalnya, membutuhkan tenaga ekstra)
Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan anda atau dengan aktifitas anda sehari- hari sebagai dampak dari masalah emosional anda (seperti perasaan tertekan atau rasa cemas)?
No Pertanyaan Ya Tidak
17 Mengurangi jumlah waktu yang anda pergunakan dalam pekerjaan atau dalam aktifitas lainnya.
18 Selesainya pekerjaan atau aktivitas lain kurang dari yang dikehendaki
19 Tidak dapat mengerjakan pekerjaan atau aktivitas lain secermat biasanya.
20. Dalam 4 minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan fisik atau emosional mengganggu aktivitas sosial anda yang normal dengan keluarga, teman-teman, tetangga atau kelompok?
A. Tidak sama sekali B. Agak mengganggu C. Sedang
D. Sangat sedikit E. Terlalu mengganggu
21. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa jauh nyeri tubuh yang anda rasakan? A. Tidak ada B. sangat ringan C. Ringan D. sedang E. parah F. sangat parah
22. Dalam 4 minggu terakhir seberapa nyeri badan anda menghambat kerja normal anda termasuk kerja dirumah atau diluar rumah?
A. Tidak sama sekali B. Agak mengganggu C. Sedang
D. Sangat sedikit E. Terlalu mengganggu
Pertanyaan-pertanyaan ini adalah tentang bagaimana anda merasa dan bagaimana segala sesuatunya berkaitan dengan anda selama empat minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, berikan sebuah jawaban yang paling dekat dengan cara anda merasakannya. Seberapa sering selama empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Setiap saat Sering Agak sering Jarang Sangat jarang Tidak pernah 23 Apakah anda merasa semangat anda
penuh?
24 Apakah anda merupakan orang yang sangat pencemas?
25 Apakah anda pernah merasakan sangat terpuruk sehingga tidak ada orang yang dapat menghibur?
26 Apakah anda merasa tenang dan damai?
27 Apakah anda mempunyai tenaga yang banyak?
28 Apakah anda merasa tertekan atau menyendiri?
29 Apakah anda merasa letih?
30 Apakah anda merasa menjadi orang yang berbahagia?
31 Apakah anda merasa lelah?
32. dalam 4 minggu terakhir, seberapa lama masalah kesehatan fisik atau emosional menghambat aktivitas sosial anda seperti mengunjungi teman, sanak saudara dan senagainya?
A. Setiap saat B. Hampir setiap saat C. Kadang-kadang D. Sekali-sekali E. Tidak pernah
Seberapa jauh BENAR atau SALAH menurut anda pernyataan dibawah ini :
No Pertanyaan Benar Sekali Hampir Semua Benar Tidak tahu Hampir Semua Salah Salah Sekali 33 Kelihatannya saya sedikit lebih mudah
sakit dibandingkan dengan orang lain 34 Saya sama sehatnya seperti orang yang
saya kenal
35 Saya berharap kesehatan saya menjadi buruk
36 Kesehatan saya cemerlang (baik sekali)
KUESIONER PENELITIAN
MENILAI KUALITAS HIDUP PASIEN DIABETES MELITUS Responden no : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No. Telp : Tanggal di isi :
PETUNJUK : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memilih satu jawaban yang anda anggap benar sesuai dengan kondisi yang anda rasakan
1. Secara umum: apakah akan anda katakan bahwa kesehatan anda adalah: A. Sangat baik
B. Baik sekali C. Baik D. Sedang E. Kurang
2. Dibandingkan dengan keadaan setahun yang lalu, bagaimana rata-rata kesehatan anda secara umum sekarang ini?
A. Sekarang jauh lebih baik dibanding setahun yang lalu. B. Sekarang agak lebih baik dibanding setahun yang lalu. C. Kira-kira sama dengan keadaan setahun yang lalu.
D. Sekarang agak lebih parah dibandingkan setahun yang lalu. E. Jauh lebih parah dibanding setahun yang lalu.
Katagori berikut ini adalah tentang aktifitas yang mungkin anda kerjakan selama hari-hari tertentu. Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas-aktifitas ini? Jika ya, seberapa jauh?
NO Aktivitas Anda Sangat Terbatas Agak Terbatas Tidak Terbatas 3. Aktivitas berat seperti lari, mengangkat benda
berat, olahraga berat
4 Aktivitas sedang seperti memindahkan meja, menekan penghisap debu, bowling, main golf 5 Mengangkat atau membawa nampan makanan 6 Naik tangga pada banyak anak tangga 7 Naik tangga pada satu anak tangga 8 Melipat atau menekuk anggota tubuh atau
membungkuk
9 Jalan kaki lebih dari 1km 10 Jalan kaki banyak blok rumah 11 Jalan kaki satu blok rumah 12 Mandi atau memakai baju sendiri
Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah kerja atau aktivitas
sehari-hari akibat kesehatan fisik anda ?
No Pertanyaan Ya Tidak
13 Mengurangi jumlah waktu yang anda pergunakan dalam pekerjaan atau dalam aktifitas lainnya
14 Selesainya pekerjaan atau aktivitas lain kurang dari yang dikehendaki
15 Ada keterbatasan dalam mengerjakan pekerjaan atau aktivitas lain ? 16 Mengalami kesulitan melakukan pekerjaan atau kegiatan lain
(misalnya, membutuhkan tenaga ekstra)
Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan anda atau dengan aktifitas anda sehari- hari sebagai dampak dari masalah emosional anda (seperti perasaan tertekan atau rasa cemas)?
No Pertanyaan Ya Tidak
17 Mengurangi jumlah waktu yang anda pergunakan dalam pekerjaan atau dalam aktifitas lainnya.
18 Selesainya pekerjaan atau aktivitas lain kurang dari yang dikehendaki
19 Tidak dapat mengerjakan pekerjaan atau aktivitas lain secermat biasanya.
20. Dalam 4 minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan fisik atau emosional mengganggu aktivitas sosial anda yang normal dengan keluarga, teman-teman, tetangga atau kelompok?
A. Tidak sama sekali B. Agak mengganggu C. Sedang
D. Sangat sedikit E. Terlalu mengganggu
21. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa jauh nyeri tubuh yang anda rasakan? A. Tidak ada B. sangat ringan C. Ringan D. sedang E. parah F. sangat parah
22. Dalam 4 minggu terakhir seberapa nyeri badan anda menghambat kerja normal anda termasuk kerja dirumah atau diluar rumah?
A. Tidak sama sekali B. Agak mengganggu C. Sedang
D. Sangat sedikit E. Terlalu mengganggu
Pertanyaan-pertanyaan ini adalah tentang bagaimana anda merasa dan bagaimana segala sesuatunya berkaitan dengan anda selama empat minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, berikan sebuah jawaban yang paling dekat dengan cara anda merasakannya. Seberapa sering selama empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Setiap saat Sering Agak sering Jarang Sangat jarang Tidak pernah 23 Apakah anda merasa semangat anda
penuh?
24 Apakah anda merupakan orang yang sangat pencemas?
25 Apakah anda pernah merasakan sangat terpuruk sehingga tidak ada orang yang dapat menghibur?
26 Apakah anda merasa tenang dan damai?
27 Apakah anda mempunyai tenaga yang banyak?
28 Apakah anda merasa tertekan atau menyendiri?
29 Apakah anda merasa letih?
30 Apakah anda merasa menjadi orang yang berbahagia?
31 Apakah anda merasa lelah?
32. dalam 4 minggu terakhir, seberapa lama masalah kesehatan fisik atau emosional menghambat aktivitas sosial anda seperti mengunjungi teman, sanak saudara dan senagainya?
A. Setiap saat B. Hampir setiap saat C. Kadang-kadang D. Sekali-sekali E. Tidak pernah
Seberapa jauh BENAR atau SALAH menurut anda pernyataan dibawah ini :
No Pertanyaan Benar Sekali Hampir Semua Benar Tidak tahu Hampir Semua Salah Salah Sekali 33 Kelihatannya saya sedikit lebih mudah
sakit dibandingkan dengan orang lain 34 Saya sama sehatnya seperti orang yang
saya kenal
35 Saya berharap kesehatan saya menjadi buruk
36 Kesehatan saya cemerlang (baik sekali)