1. PUBLIKASI ILMIAH 2. BUKU AJAR Buku ke-1 Judul: Penulis: Penerbit:
3. PEMBICARA PADA PERTEMUAN ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)
Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Pertemuan Ilmiah
Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan - Draf makalah - Sudah dikirim - Sedang direview - Sudah dilaksanakan
Jika masih ada pertemuan ilmiah ke 2 dan seterusnya uraikan pada lembar tambahan.
4. SEBAGAI PEMBICARA KUNCI(KEYNOTE SPEAKER)
Nasional Internasional
- Bukti undangan dari Panitia
- Judul makalah - Penulis - Penyelenggara - Waktu Pelaksanaan - Tempat Pelaksanaan - Draf makalah - Sudah dikirim - Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST PADA
PERGURUAN TINGGI LAIN
Nasional Internasional - Bukti undangan - Perguruan tinggi pengundan - Lama kegiatan - Kegiatan penting yang dilakukan
Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA
HKI (Uraikan status kemajuan mulai daripengajuan sampai “granted”)
TEKNOLOGI TEPAT
GUNA (Uraikan siapa masyarakat pengguna
teknologi yang dimaksud)
REKAYASA SOSIAL (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah
JEJARING KERJA SAMA
(Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antar peneliti maupun antarlembaga)
PENGHARGAAN (Uraikan penghargaan yang diterimasebagai peneliti, baik dari pemerintah
atau asosiasi profesi)
Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:
... ... ...
Kota, tanggal, bulan, tahun Ketua,
Tandatangan
Lampiran 5 Formulir Penilaian Usulan Program PDS/LS/IbM/PDTLN
FORMULIR PENILAIAN USULAN PROGRAM PDS/LS/IbM/PDTLN
Judul Kegiatan : ………...………
Ketua Tim Pelaksana :…………...…………..
NIDN :………...………
Perguruan Tinggi : ………
Program Studi : ………
Jangka Waktu Pelaksanaan : …… bulan Biaya : Rp…..………
No Kriteria Skor Bobot Nilai Justifikasi Penilaian 1
Analisis Situasi (Kondisi eksisting Mitra, Persoalan yang dihadapi mitra)
20
2
Permasalahan Mitra (Kecocokan permasalahan dan program serta kompetensi tim)
15
3
Solusi yang ditawarkan (Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra) 20
4
Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
5
Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman Kemasyarakatan,
Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
10
6
Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya 20 (Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran) Total 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
tanda tangan
Lampiran 6 Contoh Formulir Penilaian Pemantauan Program PDS/LS/IbM/PDTLN
FORMULIR PENILAIAN PEMANTAUAN PROGRAM PDS/LS/IbM/PDTLN
Judul Kegiatan :………
Ketua Tim Pelaksana : ………
NIDN :………
Perguruan Tinggi :………
Program Studi : ………
Jangka Waktu Pelaksanaan : …… tahun Biaya : Rp…..………
No Kriteria Skor Bobot Nilai Justifikasi Penilaian 1. Mitra Program
Kecocokan Mitra, kontribusi partisipasi mitra
10
2. Wujud Solusi
Ketepatan metode PPM untuk mengatasi
permasalahan
20
3. Luaran
Mutu luaran dan spesifikasinya sesuai dengan metode yang diterapkan (aspek produksi, manajemen atau jasa lainnya) Dukungan foto dan/atau bukti fisik lainnya
4. Tim Pelaksana Kekompakan Tim,
pendistribusian tugas untuk seluruh anggota, relevansi skill tim, frekuensi
pendampingan
10
5. Biaya
Kewajaran penggunaan dana 15 6. Manfaat Kegiatan
Kepuasan, tingkat kemandirian mitra
25
Total 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
Rekomendasi Penilai: Layak/Tidak Layak *) *) Coret yang tidak perlu
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
tanda tangan
Lampiran 7 Borang Kegiatan Program PDS/LS/IbM/PDTLN
Mitra Kegiatan : ……….. Jumlah Mitra : ……… orang
Pendidikan Mitra : - S-3 ……… orang - S-2 ……… orang - S-1 ……… orang - Diploma……… orang - SMA ……… orang - SMP……… orang - SD ……… orang - Tidak Berpendidikan ……… orang Persoalan Mitra : ………. Status Sosial Mitra:
Peningkatan pelayanan pendidikan
: ……….
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……… km Sarana transportasi:
Angkutan umum,
motor, jalan kaki (sebutkan yang sesuai)
: ……….
Sarana Komunikasi: Telepon, Internet,
Surat, Fax, Tidak ada sarana komunikasi
(sebutkan yang sesuai)
……….
Identitas Tim PPDS
Jumlah dosen : ……… orang Jumlah mahasiswa : ……… orang
Gelar akademik Tim : S-3 ……… orang
S-2 ……… orang S-1 ………
Gender : Laki-laki ……… orang Perempuan ……… orang Prodi/Fakultas/Sekolah :
Aktivitas PPDS
Metode Pelaksanaan Kegiatan:
: ……….
Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan
: …….. bulan Evaluasi Kegiatan
Keberhasilan : berhasil / gagal* Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di : Berlanjut / Berhenti* Kapasitas Sekolah : Sebelum PPDS.………..
Setelah PPDS .………..
Persoalan Masyarakat Terselesaikan / Tidak terselesaikan* Biaya Program
Block grant : Rp ………….. Sumber Lain : Rp …………..
Likuiditas Dana Program a) Tahapan pencairan dana
: Mendukung kegiatan / Mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan* b) Jumlah dana : Tidak Diterima 100% / Diterima
100%* Kontribusi Mitra
Peran Serta Mitra Dalam Kegiatan:
: Aktif / Pasif* Acuh tak acuh
Kontribusi Pendanaan Menyediakan /Tidak menyediakan*
Peranan Mitra : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan* Keberlanjutan
Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra
: Permintaan Masyarakat / Keputusan bersama*
Usul penyempurnaan program PDS
Model Usulan Kegiatan : ……… Anggaran Biaya : Rp. ………
Lain-lain : ………
Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk) Produk/kegiatan yang
dinilai bermanfaat
dari berbagai perspektif
: ………
Potret permasalahan lain : ………
Luaran program PDS dapat berupa
- Jasa : ……… - Metode : ……… - Paten : ………
Lampiran 8 Format Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan di Lapangan
FORMAT PEMANTAUAN LAPANGAN SEMINAR INTERNASIONALBLOCK GRANTFKIP
I. Identitas Penelitian
1. Perguruan Tinggi : ………
2. Judul artikel : ………
3. Ketua : ………
4. Biaya Seminar :Rp ……..………
5. Lokasi Seminar Internasional a. Jenis : ………
b. Nama Lokasi : ………
c. Alamat : ………
II. Substansi Pemantauan 1. Cara Pemantauan: Tinjauan Lapangan/Lab /Wawancara, lainnyasebutkan…..**)
2. Pelaksanaan Penelitian/Pengabdian : Sesuai/tidak sesuai dengan rencana *) a. Tanggal submit Abstrak/Ful Papaer: …………
b. Tanggal Seminar Internasional : …………
3. Peranan LP di Perguruan Tinggi Peneliti
a. Seleksi Usul Pelaksanaan Seminar : Ya/Tidak *) b. Menyelenggarakan Seminar Proposal :Ya/Tidak *)
c. Memantau Pelaksanaan Seminar : Ya/Tidak *) d. Manggandakan Laporan : Ya/Tidak *)
e. Mengirim Laporan : Ya/Tidak *)
f. Meminta Artikel Ilmiah : Ya/Tidak *) g. Memberikan Pelayanan Lainnya, sebutkan : Ya/Tidak *)
4. Dalam pelaksanaan : …………
Seminar Internasional adakah ……… yang tidak sesuai dengan usulan ...
Seminar Internasional. Bila ada sebutkan dan jelaskan alasannya
5. Masalah yang dihadapi : ………
Dalam Seminar Internasional ……… dan upaya penyelesaiannya
6. Keterkaitan Seminar Internasional dengan
a. Program payung (laboratorium, : ……… Jurusan, fakultas, pusat penelitian )*) :………. b. Program penelitian/pengabdian : …………
Luar Perguruan Tinggi, sebutkan ………
7. Luaran : Sudah terbit/akan terbit/sedang diajukan/tidak ada *) a. Prosiding/Jurnal *) : ………
Malang, ……,………….. Pemantau Monitoring I, Pemantau Monitoring II,
___________________ ___________________ Mengetahui,
KetuaBlock GrantFKIP,
_______________________
Lampiran 10 Format Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan di Lapangan
FORMAT PEMANTAUAN LAPANGAN DOSEN TAMU LUAR NEGERIBLOCK GRANTFKIP
I. Identitas Penelitian 1. Perguruan Tinggi : ……… 2. Judul artikel : ……… 3. Ketua : ……… 4. Biaya Seminar :Rp ……..……… 5. Lokasi PDTLN d. Jenis : ……… e. Nama Lokasi : ……… f. Alamat : ………
II. Substansi Pemantauan 1. Cara Pemantauan: Tinjauan Lapangan/Lab /Wawancara, lainnyasebutkan…..**)
2. Pelaksanaan : Sesuai/tidak sesuai dengan rencana *) a. Tanggal Pengiriman Materi : …………
b. Tanggal PDTLN : …………
3. Peranan LP di Perguruan Tinggi Peneliti
a. Seleksi Usul Pelaksanaan PDTLN : Ya/Tidak *) b. Menyelenggarakan Seminar Proposal :Ya/Tidak *) c. Memantau Pelaksanaan Seminar : Ya/Tidak *)
d. Manggandakan Laporan : Ya/Tidak *)
e. Mengirim Laporan : Ya/Tidak *)
f. Meminta Materi sebagai dosen tamu : Ya/Tidak *) g. Memberikan Pelayanan Lainnya, sebutkan : Ya/Tidak *)
4. Dalam pelaksanaan : …………
PDTLN adalah ………
yang tidak sesuai dengan usulan ... PDTLN. Bila ada sebutkan dan jelaskan alasannya
5. Masalah yang dihadapi : ………
Dalam PDTLN ………
dan upaya penyelesaiannya
6. Keterkaitan PDTLN dengan
a. Program payung (laboratorium, : ……… Jurusan, fakultas, pusat penelitian )*) :………. b. Program penelitian/pengabdian : …………
Luar Perguruan Tinggi, sebutkan ………
7. Luaran : Sudah terbit/akan terbit/sedang diajukan/tidak ada *) a. Prosiding/Jurnal *) : ………
Malang, ……,………….. Pemantau Monitoring I, Pemantau Monitoring II,
___________________ ___________________ Mengetahui,
KetuaBlock GrantFKIP,
_______________________
Lampiran 9 Format Penilaian Pelaksanaan dan Pelaporan Kegiatan ProgramBlock Grant
Format penilaian ini digunakan untuk menentukan pelaksanaan dan pelaporan kegiatan terbaik berdasarkan hasil penilaian laporan kemajuan oleh tim pendamping.
BLANGKO PENILAIAN SELEKSI KARYA TERBAIK BIDANG PENELITIAN DAN PENGABDIANBLOCK GRANT
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Nama Ketua : ……… Anggota : 1. ……… 2.……… 3.……… 4.……… Judul : ... NO INSTRUMENT KETERANGAN SANGAT JELAS JELAS CUKUP JELAS 1 Kegiatan Presentasi Proposal
a. Kesesuain isi dengan skim yang dipilih
b. Keruntutan dan kejelasan penyampaian gagasan c. Isi Power Point yang dipresentasikan d. Penguasaan Materi 2 Kegiatan Presentasi Laporan
a. Laporan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
b. Kejelasan ketercapaian program c. Kesesuaian usulan dengan pelaksanaan kegiatan
3 Kegiatan Pemantauan di lapangan (Lampiran ...)
4 Seminar Hasil
a. Informasi Yang disampaikan b. Penyampaian Gagasan /ide c. Substansi
Penelitian/Pengabdian/PPDS/ LS d. Keterkaitan antara isi dan hasil e. Gagasan disampaikan secara Sistematis f. Hasil Penelitian/Pengabdian/PPDS/ LS 5 Manfaat Kegiatan a. Bagi Sekolah b. Bagi Institusi c. Bagi Peneliti DRAFT SUDAH JADI 6 Luaran Penelitian/Pengabdian/PPDS/ LS a. Artikel/ Naskah Publikasi b. Presentasi Seminar Nasional/Internasional
Pendamping I, Pendamping II,
BLANGKO PENILAIAN SELEKSI KARYA TERBAIK
BIDANG SEMINAR INTERNASIONALBLOCK GRANT
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Nama Ketua : ……… Anggota : 1. ……… 2.……… 3.……… 4.……… Judul : ... NO INSTRUMENT KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1 Abstrak yang dikirim 2 Bukti Penerimaan Abstrak 3 Bukti Pembayaran dan Jadwal 4 Cover Kumpulan Abstrak (termasuk Abstrak Peserta 5 Sertifikat 6 Makalah/ Naskah Publikasi (terstempel)/ Prosiding 7 Materi PPT 8 Dokumentasi Kegiatan Pendamping I, Pendamping II, ... ...
