Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.
2. Pelayanan Medis Non Operatif :
Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.
3. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif a. Radiasi Eksterna Konvensional
NO JENIS TINDAKAN TARIF
Rp 1 Paket I (Pesawat + Simulator)
A Kuratif (<25) 5.000.000
B Definitif (>25) 6.000.000
C Paliatif 3.500.000
D Radiokastrasi 1.500.000
2 Paket III Paket 1+ Treatmen Planning System (TPS)
A Kuratif 4.000.000
B Paliatif 3.000.000
3 Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB)
A Kuratif 6.000.000
B Paliatif 3.500.000
b. Radiasi Eksterna High Technology
NO JENIS TINDAKAN TARIF
Rp 1 CT Simulator 1.000.000 2 Conformal 2.000.000 3 Stereotactic Radiosurgery 7.000.000 4 Stereotactic Radiotherapy 4.000.000 5 IMRT 4.000.000 c. Paket Brachytherapy
NO JENIS TINDAKAN TARIF
Rp 1 Ovoid / Silinder 6.000.000 2 A HDR Intrakafiter Lengkap 7.000.000 3 B HDR Intrakafiter Lengkap 10.000.000 4 A Nasofaring Intralumen 5.000.000 5 B Nasofaring Intralumen 7.000.000 6 C Nasofaring Intralumen 8.000.000 7 A Payudara Implantasi 4.000.000 8 B Payudara Implantasi 5.000.000
NO JENIS TINDAKAN Rp 9 C Payudara Implantasi 6.000.000 10 A Cervix Implantasi 6.000.000 11 B Cervix Implantasi 8.000.000 12 C Cervix Implantasi 9.000.000 13 A Lidah Anterior 8.000.000 14 B Lidah Anterior 9.000.000 15 A Base of Tongue 9.000.000 16 B Base of Tongue 10.000.000 d. Radiasi Interna
NO JENIS TINDAKAN TARIF
Rp
1 Terapi loudium SO / 2000 / 150 mCi 700.000
2 Terapi Samarium 50 mCi 600.000
V. PELAYANAN PERSALINAN
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :
Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Jenis Pelayanan :
Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.
Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan persalinan, dan pelayanan obat.
a. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan, termasuk perawatan untuk bayi. b. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan
persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.
c. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.
d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.
e. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program Askeskin 2007
f. Pemberian surat rujukan
3. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan
TARIF
NO JENIS TINDAKAN RS KELAS A& B RS KELAS C & D
Rp Rp
1 Tanpa penyulit (normal) 350.000 300.000
2 Dengan penyulit :
a. Per vaginam 750.000 500.000
VI. PELAYANAN DARAH, ESWL, MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A. PELAYANAN DARAH
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :
Pelayanan Darah, ESWL, MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit
2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan darah untuk tranfusi dapat diberikan pad a Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat.
Jenis Darah : Whole Blood (WB) darah lengkap, Erythrocyte Concentrate (PC) sel darah merah yang dicuci, Erythrocyte bebas buffycoat dan Thrombocyte Concentrate (TC) dan semua produk darah lainnya.
3. Tarif Pelayanan Darah
NO URAIAN TARIF
Rp
Darah Per Bag 120.000
4. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl)
NO JENIS TINDAKAN TARIF
Rp
1 ESWL Fase I 1.500.000
2 ESWL Fase II 700.000
5. Tarif Magnetic Resonance Image (Mri)
TARIF
NO JENIS TINDAKAN DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS
Rp Rp
MRI 850.000 650.000
6. Tarif Transplantasi Organ
NO URAIAN TARIF
Rp
Transplantasi Organ 60.000.000
VII.PELAYANAN OBAT
1. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, pelayanan di unit gawat darurat, persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus
2. Jenis pelayanan obat : a. Pelayanan Obat biasa
b. Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi, antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving
Askeskin 2007
3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Obat Generik.
4. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.
VIII.PELAYANAN HEMOOIALISA terdiri dari:
a. Comsumable supplies (1/5 per holloow fiber 1 set bloodilne, 2 pcs A V fistule, 2 pcs AV fistuis, 5 ltr cairan acid, 2 Itr cairan bicarbonate). Rp. 550.000,-
b. Jasa Pelayanan Rp. 150.000,- CAPD
a. Paket awal : Comsumable supplies (transfer set, ultraclam 2 unit, titanium adaptor, tenkoff kateter) Rp. 2.000.000,-. Jasa pelayanan setara dengan tarif tindakan medis operatif kelompok II.
b. Paket rutin 90 : Comsumable supplies (Dianeal twinbag: 90 bag dan minicap 90 unit), Jasa Pelayanan Rp. 3.753.000,-
Penggantian transfer set Comsumable supplies (tiap 6 bulan sekali) Rp. 220.00,- , Jasa Pelayanan disetarakan dengan tarif tindakan medis paket III B.
IX. PELAYANAN JANTUNG
Tarif Pelayanan Jantung di RS Umum Pemerintah bagi peserta JAMKESDA
NO JENIS PELAYANAN DIBAYAR
(Rp) KETERANGAN
1 Rawat Jalan Paket Sebagaimana yang diatur
dalam SKB Menkes- Mendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial
2 Paket Rawat Inap Tanpa Sebagaimana yang diatur
Tindakan dalam SKB Menkes-
Mendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial
3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU Sebagaimana yang diatur dalam SKB Menkes- Mendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial
4 Luar Paket Rawat Inap Sebagaimana yang diatur
(kecuali): dalam SKB Menkes-
a. Treadmill 150.000 Mendagri dan SK Menkes
b. Echo 250.000 yang berlaku bagi peserta
c. Holter Monitoring 200.000 Askes Sosial d. Stress Echo Treadmill 300.000
NO JENIS PELAYANAN DIBAYAR
(Rp) KETERANGAN
f. TEE 400.000
5 Paket Rawat Inap dengan 3.800.000 Tindakan Kateterisasi I
Angiografi Koroner
6 Paket Rawat Inap dengan 18.300.000 Tindakan Pacu Jantung
Permanen
7 Paket Rawat Inap dengan 2.100.000 Tindakan Pacu Jantung
Temporer
8 Paket Rawat Inap dengan 15.000.000 Tindakan Ptca
9 Paket Rawat Inap dengan 16.500.000 Tindakan Ptmc/Bmv
10 Paket Rawat Inap dengan 29.000.000 Tindakan Ptca dan Stent
11 Paket Rawat Inap dengan 14.000.000 Tindakan Operasi Jantung
Tertutup/Pda
Closure/Thoracotomi
12 Paket Rawat Inap dengan 32.000.000 Tindakan Operasi Jantung
Terbuka Standar / ASD
13 Paket Rawat Inap dengan 36.500.000 Tindakan Operasi Jantung
Terbuka Standar / VSD
14 Paket Rawat Inap dengan 68.000.000 Tindakan Operasi Jantung
Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer
15 Paket Rawat Inap dengan 30.000.000 Tindakan Operasi Jantung
Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer
16 Paket Rawat Inap dengan 85.000.000 Tindakan Operasi Jantung
Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer
17 Paket Rawat Inap dengan 53.000.000 Tindakan TOF
18 Paket Rawat Inap dengan 44.000.000 Tindakan Cabg
19 Paket Rawat Inap dengan 62.000.000 Tindakan Cabg High Risk
20 Paket Rawat Inap dengan 70.000.000 Tindakan Mvr/Avr
DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR
Tgl 27 - 1 - 2009 No. 4 Th 2009/ E1
a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. 150.000,- berdasarkan resep dokter.
b. Intra Oculer Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata, berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.
c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.
d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.
e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus "life saving" dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin (Exclusion) : a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan. b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika. c. General check up.
d. Prothesis gigi tiruan.
e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah.
f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.
g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam. h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.
PJ. GUBERNUR JAWA TIMUR